Wskazaniem do podpajeczynówkowej farmakoterapii bólu przewlekłego jest niepowodzenie systemowej farmakoterapii bólu zarówno nowotworowego, jak i nienowotworowego. Podanie leku do płynu mózgowo-rdzeniowego ([PMR] ominięcie bariery krew–mózg [BBB – blood–brain barrier]) wielokrotnie zmniejsza skuteczną dawkę leków działających ośrodkowo (np. morfiny), redukując jednocześnie ryzyko działań niepożądanych. Oprócz morfiny specjalistycznym lekiem stosowanym w IDD jest zykonotyd. Zalecane są ponadto terapie wielolekowe.

Zarys historyczny terapii bólu przewlekłego oraz IDD

Podanie leków IDD jest metodą stosowaną od dawna. Pierwsze udokumentowane użycie i podanie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej w celu znieczulenia odbyło się w 1885 r. i wykonał je James Corning. Następnie niemiecki chirurg August Bier przeprowadził na swoim asystencie i sobie ocenę skuteczności tej metody znieczulenia, stosując kokainę. Znieczulenie podpajęczynówkowe po raz pierwszy udokumentowano w 1898 r. Przez następne dziesięciolecia metody analgezji podpajęczynówkowej ulegały rozwojowi. Ich skuteczność przeciwbólowa w okresie okołooperacyjnym powoduje, że obecnie należą do podstawowego armamentarium każdego anestezjologa.

Nowoczesna terapia bólu przewlekłego polega na postępowaniu multimodalnym. Ta wieloczynnikowość wynika z biopsychospołecznego modelu, w który wpisuje się ból przewlekły. Terapia powinna celować w biologię bólu i wspierać psychikę pacjenta z jednoczesną poprawą jego funkcji społecznych.

Jednym z elementów leczenia tak zdefiniowanego modelu bólu przewlekłego jest farmakoterapia. Należy przy tym zaznaczyć, że każdy preparat stosowany w leczeniu bólu przewlekłego działa w innym miejscu lub w innym mechanizmie na proces przewodzenia impulsacji bólowej (nocycepcji). Miarą skuteczności terapii jest osiągnięcie odpowiedniego stężenia (minimalnego stężenia analgetycznego) w odpowiednim punkcie procesu nocycepcji. Do miejscowego podawania leków przeciwbólowych stosuje się różnego rodzaju cewniki zakładane tak, aby umożliwić precyzyjne podanie leków w okolice źródła bólu lub dróg jego przewodzenia (ryc. 1). Są to metody stosowane od wielu lat w anestezjologii – ciągłe blokady nerwów, splotów nerwowych, ciągła blokada zewnątrzoponowa oraz blokada podpajęczynówkowa ciągła. Ta ostatnia metoda ma jeszcze jedną zaletę. Za jej pomocą lek przeciwbólowy jest podawany bezpośrednio do PMR z pominięciem bariery krew–mózg. Metoda jest wyjątkowo skuteczna przy podawaniu leków działających ośrodkowo, ponieważ BBB zatrzymuje nawet 98% niektórych leków podawanych systemowo¹.