dr n. med. Krzysztof Piwowarczyk

Nowotwory ślinianek stanowią niewielką grupę guzów głowy i szyi (ok. 5%), natomiast ich złożona biologia oraz różnorodność morfologiczna czynią je trudnym problemem klinicznym. Dzięki postępom w technikach obrazowania, cytopatologii i diagnostyce molekularnej możliwe stało się wczesne rozpoznawanie, a także wdrażanie terapii zgodnych z medycyną opartą na faktach (EBM – evidence-based medicine).

Charakterystyka anatomiczna i funkcjonalna ślinianek

U człowieka wyróżnia się trzy pary dużych gruczołów ślinowych:

• przyuszne
• podżuchwowe
• podjęzykowe.

Wraz z setkami drobnych gruczołów śluzowo-surowiczych rozmieszczonych w błonie śluzowej jamy ustnej, gardła, języka i warg odpowiadają one za produkcję mniej więcej 1-1,5 l śliny/24 godz. Ślina, która jest złożonym płynem biologicznym, zawiera wodę, elektrolity (sód, potas, wapń, chlorki), mucyny odpowiedzialne za lepkość, enzymy, takie jak amylaza ślinowa (ptialina) inicjująca trawienie węglowodanów, a także lizozym oraz immunoglobulinę A (IgA), które pełnią funkcje ochronne i przeciwdrobnoustrojowe. Dzięki tym składnikom ślina uczestniczy w procesach trawienia, nawilżania i oczyszczania błon śluzowych, a także w utrzymaniu równowagi mikrobiologicznej w jamie ustnej¹. Gruczoły ślinowe rozmieszczone są w przestrzeniach szyjno-twarzowych o skomplikowanej topografii naczyniowo-nerwowej. Największa z nich – ślinianka przyuszna, leży przed małżowiną uszną i poniżej tej małżowiny. Jej miąższ otacza rozgałęzienia nerwu twarzowego (nervus facialis), co czyni ten obszar szczególnie wrażliwym podczas zabiegów chirurgicznych. Płat głęboki ślinianki przyusznej znajduje się w bliskim sąsiedztwie naczyń szyjnych, tzn. tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz żyły zażuchwowej, a także przewodu słuchowego zewnętrznego.

Ślinianki podżuchwowe są zlokalizowane w trójkącie podżuchwowym, ograniczonym przez brzeg żuchwy oraz brzusiec przedni i tylny mięśnia dwubrzuścowego. Gruczoły te przylegają do nerwu podjęzykowego (nervus hypoglossus), tętnicy i żyły twarzowej oraz przewodu Whartona (przewód ślinianki podżuchwowej), który uchodzi na mięsku podjęzykowym w pobliżu wędzidełka języka. Ślinianki podjęzykowe (najmniejsze z dużych gruczołów) znajdują się w dnie jamy ustnej na mięśniu żuchwowo-językowym. Leżą powierzchownie pod błoną śluzową i sąsiadują z nerwem językowym (nervus lingualis), który krzyżuje ich przewody wyprowadzające. Takie położenie sprawia, że zmiany patologiczne w tej okolicy mogą łatwo naciekać otaczające tkanki miękkie, a zabiegi chirurgiczne w rejonie dna jamy ustnej wymagają precyzji – takiej aby uniknąć uszkodzenia struktur nerwowych i naczyniowych. W diagnostyce obrazowej, zwłaszcza w ultrasonografii (USG), zdrowy miąższ ślinianek charakteryzuje się jednorodną echogenicznością, gładką strukturą i dobrym unaczynieniem widocznym w badaniu dopplerowskim. Obecność zmian lito-torbielowatych, o nieregularnych granicach, asymetrii w unaczynieniu bądź powiększenia regionalnych węzłów chłonnych powinna zawsze budzić podejrzenie zmiany nowotworowej i stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki onkologicznej.

Warto podkreślić, że ślinianek nie można traktować jako jednorodnej grupy narządów – różnią się one zarówno typem wydzieliny (przyuszna wytwarza głównie wydzielinę surowiczą, podżuchwowa mieszaną, a podjęzykowa głównie śluzową), jak i skłonnością do określonych typów nowotworów. Ślinianka przyuszna jest najczęstszym miejscem występowania guzów ślinianek. Natomiast podjęzykowa i drobne ślinianki jamy ustnej mają znacznie wyższy odsetek zmian złośliwych.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Nowotwory ślinianek są stosunkowo rzadkie i stanowią mniej więcej 3-5% wszystkich nowotworów głowy i szyi. Roczna zapadalność w Europie wynosi średnio 1,3 na 100 000 mieszkańców, natomiast globalnie wskaźnik ten jest niższy – to blisko 0,57 na 100 000 osób². Dane te pochodzą głównie z krajów wysoko rozwiniętych, gdzie istnieje lepszy dostęp do diagnostyki i rejestracji przypadków. Od początku lat 90. XX w. obserwuje się powolny wzrost zapadalności, który tłumaczony jest głównie starzeniem się populacji, zwiększoną świadomością onkologiczną oraz większą dostępnością nowoczesnych metod obrazowania, takich jak USG i rezonans magnetyczny (MR). Ciekawą tendencję zaobserwowano w krajach Azji Wschodniej, gdzie wzrasta odsetek nowotworów ślinianek o wysokim stopniu złośliwości, zwłaszcza raka przewodowego/przewodów ślinowych (SDC – salivary duct carcinoma). Wskazuje się na możliwy wpływ czynników środowiskowych, takich jak zanieczyszczenia powietrza i dieta, lecz także na poprawę diagnostyki patomorfologicznej oraz identyfikacji podtypów molekularnych³. Niemal 80% wszystkich guzów rozwija się w śliniance przyusznej, ale jedynie 20-25% z nich to zmiany złośliwe. W śliniankach podżuchwowych proporcja ta ulega odwróceniu – ponad połowa guzów ma charakter złośliwy. Jeszcze wyższy odsetek nowotworów złośliwych obserwuje się w przypadku zmian wywodzących się z drobnych ślinianek jamy ustnej i gardła – sięga on nawet 70-90%.

Do najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka rozwoju nowotworów ślinianek należą:

• palenie tytoniu, które szczególnie silnie wiąże się z rozwojem guza Warthina (cystadenolymphoma)
• ekspozycja zawodowa na pyły niklowe, krzemionkowe i rozpuszczalniki organiczne
• promieniowanie jonizujące w obrębie głowy i szyi – zarówno o charakterze terapeutycznym (po leczeniu innych nowotworów), jak i środowiskowym (np. w wyniku katastrofy nuklearnej).

W populacjach przemysłowych, zwłaszcza wśród pracowników przemysłu gumowego i tworzyw sztucznych, ryzyko rozwoju nowotworów ślinianek wzrasta o 30-45%. Istotną rolę odgrywają również czynniki autoimmunologiczne. Choroba Sjögrena (będąca przewlekłym zapaleniem gruczołów wydzielania zewnętrznego) wiąże się z aż 40-krotnie wyższym ryzykiem rozwoju chłoniaka strefy brzeżnej (MALT – mucosa-associated lymphoid tissue) w obrębie ślinianek⁴. Przetrwała limfoproliferacja w tej jednostce chorobowej jest jednym z najpoważniejszych powikłań. Czynniki dietetyczne także sprzyjają powstaniu nowotworów ślinianek – badania populacyjne wykazały, że dieta bogata w tłuszcze zwierzęce może być związana z nieznacznie wyższym odsetkiem raków gruczołowych⁵. Coraz większe znaczenie przypisuje się predyspozycjom genetycznym i zmianom molekularnym w rozwoju tych nowotworów. Do najczęściej opisywanych należy fuzja genu MAML2 (charakterystyczna dla raka śluzowo-naskórkowego [MC – mucoepidermoid carcinoma]) oraz rearanżacja MYB-NFIB w raku gruczołowo-torbielowatym (ACC – adenoid cystic carcinoma). Obecność tych zmian genetycznych wpływa nie tylko na rozwój nowotworu, lecz także na wybór leczenia systemowego w przypadkach zaawansowanej choroby. Wiek i płeć również stanowią istotne czynniki ryzyka. Mediana wieku w momencie rozpoznania łagodnego gruczolaka wielopostaciowego (PA – pleomorphic adenoma) wynosi mniej więcej 55 lat. Rak przewodowy – jeden z najbardziej agresywnych nowotworów ślinianek – dotyka najczęściej mężczyzn po 60 r.ż., podczas gdy MC oraz rak zrazikowokomórkowy (LEC – lymphoepithelial carcinoma) są bardziej równomiernie rozłożone między płciami i występują także u młodszych pacjentów.

Klasyfikacja histopatologiczna

Najnowsze, piąte wydanie klasyfikacji World Health Organization (WHO) z 2024 r. wyróżnia aż 39 różnych typów histologicznych nowotworów ślinianek. Tak duża różnorodność wynika z ich wyjątkowej budowy – zawierają one różne typy komórek nabłonkowych i mioepitelialnych, zdolnych do transformacji nowotworowej⁶.

Nowotwory ślinianek dzieli się ogólnie na guzy łagodne i złośliwe, przy czym w każdej z tych grup występują zmiany o odmiennym obrazie klinicznym, przebiegu i rokowaniu.

Łagodne guzy ślinianek

Do najczęstszych łagodnych postaci należy PA stanowiący mniej więcej 60-70% wszystkich łagodnych nowotworów ślinianek. Charakteryzuje się powolnym wzrostem i dobrze odgraniczoną strukturą, ale może ulegać złośliwej transformacji, zwłaszcza jeśli pozostaje nieleczony przez wiele lat. Kolejnym typem jest guz Warthina, który występuje prawie wyłącznie w śliniance przyusznej, często obustronnie, i ma związek z paleniem tytoniu. Onkocytoma to rzadki łagodny guz zbudowany z dużych, ziarnistych komórek onkocytarnych, który także najczęściej lokalizuje się w przyusznicy.