Wprowadzenie

Dializa otrzewnowa jest metodą leczenia nerkozastępczego wykorzystującą otrzewną jako błonę półprzepuszczalną (wewnętrzny dializator), przez którą dzięki procesom dyfuzji, konwekcji i ultrafiltracji możliwe jest usuwanie z organizmu tzw. toksyn mocznicowych, czyli substancji fizjologicznych gromadzonych w nadmiarze na skutek niewydolności nerek (m.in. mocznika, kreatyniny, sodu i wody) oraz regulacja stanu nawodnienia i wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i zaburzeń jonowych. W trakcie dializy dochodzi do wymiany substancji drobno- i średniocząsteczkowych oraz wody między dwoma przedziałami płynowymi, tj. krwią znajdującą się w naczyniach błony otrzewnej oraz płynem dializacyjnym, o ściśle określonym składzie, wprowadzonym do jamy otrzewnej. Dializa otrzewnowa jest wykorzystywana w leczeniu zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności nerek i jest metodą z wyboru u niemowląt i małych dzieci.

Proces dializowania

Otrzewna stanowi błonę surowiczą wyścielającą jamę otrzewnej i składa się z dwóch warstw: tzw. otrzewnej trzewnej pokrywającej narządy wewnętrzne jamy brzusznej i stanowiącej 80-90% całkowitej powierzchni oraz otrzewnej ściennej, która stanowi pozostałe 10-20%. Jej pole powierzchni jest w przybliżeniu równe powierzchni ciała człowieka dorosłego, natomiast u dzieci to pole jest proporcjonalnie większe.¹ Dodatkowo mezotelium (czyli swoisty nabłonek) wyścielające otrzewną i wyposażone w mikrokosmki zwiększa całkowitą powierzchnię otrzewnej do 40 m². Przepływ krwi przez otrzewną – według różnych źródeł – wynosi 50-150 ml/min, a fizjologicznie znajduje się w niej około 100 ml płynu.

Po umieszczeniu w jamie otrzewnej odpowiedniego płynu, czyli podczas wykonywania zabiegu dializy otrzewnowej, zachodzi równocześnie kilka procesów: dyfuzja, ultrafiltracja, konwekcja i absorpcja.

Dyfuzja.

W tym procesie rozpuszczone w wodzie toksyny mocznicowe przemieszczają się zgodnie z gradientem stężeń z krwi naczyń włosowatych otrzewnej do płynu dializacyjnego, a w odwrotnym kierunku przechodzą substancje zawarte w płynie (np. wodorowęglany). Na szybkość dyfuzji wpływ ma objętość znajdującego się w otrzewnej płynu oraz czas jego leżakowania (zalegania, dwell time).

Ultrafiltracja.

Jest procesem, w którym woda przemieszcza się z naczyń włosowatych przez błonę otrzewnej do płynu dializacyjnego na skutek różnicy osmolarności (w powszechnie stosowanych płynach dializacyjnych substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest glukoza).

Konwekcja.

W tym procesie transportowane są cząsteczki z krwi do dializatu wraz ze słupem usuwanej wody.

Absorpcja.

Jest to stałe wchłanianie wody i substancji w niej rozpuszczonych z jamy otrzewnej do układu limfatycznego.

Suma tych reakcji prowadzi do stopniowego usuwania m.in. nadmiaru mocznika, kreatyniny i wody, wraz ze zwiększeniem stężenia wodorowęglanów w surowicy.^1,2

Skuteczność dializy

Skuteczność procesu dializy zależy m.in. od pola powierzchni błony, przez którą ten proces się odbywa, objętości płynu podawanego do jamy otrzewnej oraz czasu leżakowania. Koreluje ona dodatnio z gradientem stężeń substancji po obu stronach błony otrzewnowej i ujemnie z grubością błony i wielkością masy dyfundujących cząsteczek.² Cząsteczki drobne (takie jak kreatynina czy kwas moczowy) usuwane są łatwo, a średnie i duże (o wielkości masy zbliżonej do albumin) znacznie trudniej.

Podstawowe płyny dializacyjne zawierają jako składnik osmotycznie czynny glukozę w stężeniu 1,36, 2,27 i 3,86%. Długotrwałe stosowanie płynów dializacyjnych, na skutek ich wysokiej osmolarności, niskiego pH i dużego stężenia glukozy, powoduje jednak powstanie zmian strukturalnych w błonie otrzewnej, co w rezultacie doprowadza do konieczności intensyfikacji leczenia. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i płynowych chorego zaczyna wymagać zwiększenia stężenia glukozy w płynie i częstości wymian. W celu zmniejszenia niekorzystnego działania bioniezgodnych płynów dializacyjnych na otrzewną stosowane są m.in. płyny, w których pH jest fizjologiczne oraz zmniejszone jest stężenie produktów degradacji glukozy.

W praktyce klinicznej indywidualny stopień przepuszczalności otrzewnej dla danej substancji określa się na podstawie testu ekwilibracji (zrównoważenia) otrzewnej (peritoneal equilibration test, PET). Polega on na oznaczeniu stężenia substancji w płynie dializacyjnym po dwóch oraz czterech godzinach leżakowania i odniesieniu go do stężenia we krwi.² Na podstawie testu możliwa jest klasyfikacja transportu przez błonę (podział na niski, wysoki oraz pośredni), co pomaga w określaniu odpowiedniej dawki oraz schematu dializy, umożliwia rozpoznawanie uszkodzeń błony otrzewnej, jak również ustalenie przyczyn nieadekwatnej dializy. Ocena adekwatności dializy opiera się na elementach klinicznych i biochemicznych. Dowodem skuteczności przewlekłej dializoterapii jest prawidłowe odżywienie, stabilna masa ciała, prawidłowy bilans płynów, dobra kontrola ciśnienia tętniczego, stabilność układu krążenia, brak objawów zespołu mocznicowego, co przekłada się na dobrą jakość życia. Oceniane parametry biochemiczne to m.in. stężenie kreatyniny, mocznika, jonów K, Ca, fosforanów, równowaga kwasowo-zasadowa. Należy pamiętać, że u chorego przewlekle dializowanego nie dochodzi do normalizacji stężenia mocznika i kreatyniny. Za dostateczne uznaje się utrzymanie stabilnego stężenia tych substancji w zakresie 2-3-krotnie przewyższającym normę. Inaczej jest w odniesieniu do stężenia jonów lub wodorowęglanów – tu klinicysta oczekuje pełnej normalizacji ich stężenia w surowicy.