Zinterpretuj wyniki testów potowych u rodzeństwa.

Przypadek 1

Dziecko w wieku 8 tygodni zostało wezwane w celu wykonania testów potowych do ośrodka specjalistycznego w ramach noworodkowego badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy z powodu podwyższonych wartości immunoreaktywnej trypsyny (IRT). Wynik badania chlorków w pocie: test klasyczny 36,9 mmol/l, metodą konduktometryczną 59,0 mmol/l.

Przypadek 2

Brat (5 i pół roku) dziecka wezwanego w ramach badania przesiewowego noworodków jest leczony przez gastrologa z powodu wypadania błony śluzowej odbytu. Test potowy klasyczny: 77,8 mmol/l.

Tabela 1. Wartości chlorków w pocie w populacji ogólnej potwierdzające mukowiscydozę

Interpretacja

Przypadek 1

Graniczny wynik testu potowego dla okresu noworodkowego. Wymaga powtórzenia.

Przypadek 2

Dodatni wynik testu potowego. Potwierdza podejrzenie mukowiscydozy (cystis fibrosis, CF).

Opis przypadków

Na konsultację do ośrodka specjalistycznego zgłosiła się rodzina z dwójką dzieci. Ośmiotygodniowa córka została wezwana z powodu dodatniego wyniku pierwszego etapu badania przesiewowego noworodków w kierunku mukowiscydozy (podwyższonego IRT oraz obecności mutacji F508del w jednym allelu genu CFTR). Matka była bardzo zaniepokojona stanem zdrowia pięcioipółletniego syna, który pozostawał pod opieką lekarską w miejscu zamieszkania z powodu wypadania błony śluzowej odbytu, tłuszczowych stolców i okresowo otrzymywał preparaty enzymatyczne trzustki. Od 2 roku życia u chłopca występowały również zakażenia dróg oddechowych.

Podczas pierwszego badania konsultacyjnego stan niemowlęcia był dobry, testy potowe wykonane metodą jontoforezy pilokarpinowej: Cl^- 36,9 mmol/l, metodą konduktometryczną: 59,0 mmol/l. W jednym allelu zidentyfikowano mutację F508del i dlatego w  wieku 6 miesięcy wykonano kolejny klasyczny test potowy: Cl^- 46 mmol/l. Zaplanowano konsultację genetyczną z rozszerzeniem analizy DNA w celu rozstrzygnięcia, czy w tym przypadku mamy do czynienia z nosicielstwem mutacji w genie CFTR, czy z dzieckiem chorym na CF. U brata dziewczynki podczas pierwszej wizyty w ośrodku, oprócz danych z wywiadu sugerujących mukowiscydozę, stwierdzono znaczne niedobory masy ciała i wzrostu, a także typowe stygmaty choroby: pałeczkowatość palców, przodopochylenie barków, nadmiernie jawny odgłos opukowy nad polami płucnymi. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało obustronnie zmiany włókniste. Te typowe objawy kliniczne oraz wysokie wartości chlorków w pocie (jontoforeza pilokarpinowa 77,8 oraz 65,6 mmol/l) pozwoliły na rozpoznanie mukowiscydozy. U chłopca w analizie molekularnej DNA zidentyfikowano mutacje F508del oraz 1717-1. U jego siostry nie wykryto mutacji 1717-1 w genie CFTR, co było rozstrzygające dla wykluczenia CF.

Omówienie problemu

Mukowiscydoza (CF) jest najczęstszą wrodzoną chorobą monogenową dziedziczoną autosomalnie recesywnie (1:2500 urodzeń) występującą u rasy białej. Jej przyczyną są mutacje genu kodującego białko CFTR, spełniającego m.in. rolę kanału chlorkowego zależnego od cAMP, zlokalizowanego na szczytowej powierzchni komórek nabłonkowych gruczołów wydzielania zewnętrznego. Następstwem nieprawidłowej funkcji/braku białka CFTR jest zaburzenie transportu jonów Cl^-, co prowadzi do powstania gęstej i lepkiej wydzieliny gromadzącej się w przewodach wyprowadzających, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym.

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się nawracającymi zapaleniami oskrzeli i płuc (prowadzącymi do zwłóknienia płuc i niewydolności oddechowej), niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki (prowadzącą do zaburzeń rozwoju somatycznego), niepłodnością u mężczyzn i nierzadko cukrzycą.

Częstość występowania, ciężki, przewlekły przebieg istotnie ograniczający czas przeżycia oraz konieczność stosowania wielospecjalistycznego i kosztownego leczenia wpływają na społeczne znaczenie CF. Szczególnego charakteru chorobie nadaje fakt, iż rozpoznanie mukowiscydozy u dziecka jest jednoznaczne z rozpoznaniem u rodziny dużego ryzyka genetycznego.