1. Po jakim czasie uważamy, że to nawrót anginy paciorkowcowej i leczymy inaczej niż pierwszy rzut choroby?

Nawrót paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków występuje u ok. 20-30% dzieci w ciągu 3 miesięcy od pierwszego epizodu. Za nawrotowe paciorkowcowe zapalenie gardła lub migdałków uznaje się 3-6 zakażeń w ciągu roku. Przyczyny nawrotu paciorkowcowego zapalenia gardła mogą być następujące:

• zakażenie wirusowe u nosicieli Streptococcus pyogenes

• nieskuteczne leczenie poprzedniego epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami

• niewłaściwe stosowanie antybiotyku w poprzednim epizodzie

• nabycie nowego szczepu od osoby z kontaktu, np. domowego, szkolnego.

Nieskuteczność penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków może także wynikać z obecności drobnoustrojów wytwarzających β-laktamazy, takich jak H. influenzae lub H. parainfluenzae, M. catarrhalis i S. aureus. W nawrotowym zapaleniu gardła lub migdałków wykazano również wytwarzanie β-laktamaz przez florę beztlenową jamy ustnej. W nawracającym paciorkowcowym zapaleniu gardła stwierdzono większą skuteczność niż penicyliny antybiotyków opornych na działanie β-laktamaz, a szczególnie działających na florę beztlenową: amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz klindamycyny.

Inne przyczyny nieskuteczności penicyliny to zdolność niektórych drobnoustrojów (głównie M. catarrhalis), kolonizujących gardło, do nasilania adherencji S. pyogenes do komórek nabłonka oraz niekorzystny wpływ penicyliny na naturalną florę bakteryjną gardła, która stanowi barierę ochronną przed zakażeniem S. pyogenes.

Zgodnie z rekomendacjami 2010:

• w nawrocie anginy paciorkowcowej spowodowanym nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez chorego zaleca się benzylopenicylinę benzatynową w jednorazowej dawce domięśniowej: u dorosłych i u dzieci o masie ciała >40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie <40 kg 600 000 j.m.;

• w nawrocie spowodowanym nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela S. pyogenes zaleca się cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 1 g, a dla dzieci o masie <40 kg 30 mg/kg;

• w nawrocie spowodowanym niezidentyfikowaną przyczyną zaleca się:

– klindamycynę: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 300 mg co 8 h, a u dzieci o masie <40 kg 20-30 mg/kg/24 h w trzech dawkach przez 10 dni lub

– amoksycylinę z klawulanianem: tak, aby dawka amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 850-1000 mg co 12 h, a u dzieci o masie <40 kg 75-90 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.

2. Czy u nosicieli streptokoków test będzie dodatni nawet przy zakażeniu wirusowym, ale z 3 punktami: gorączka, bez kaszlu, adenopatia?

U nosiciela zarówno szybki test, jak i posiew będą dodatnie, nawet jeśli przyczyną aktualnych objawów jest jedynie zakażenie wirusowe bez aktywacji zakażenia bakteryjnego. W tych okolicznościach dopuszczalne jest jednak zastosowanie cefadroksylu, zwłaszcza jeśli chory miał już w wywiadzie anginy paciorkowcowe, jako aktywnej profilaktyki gorączki reumatycznej. Ta sytuacja podkreśla jednak dodatkowo wagę wykonywania testów i posiewów w zapaleniu gardła.

3. Czy czerwone gardło z gorączką i obfitą śluzowo-ropną wydzieliną też wymaga leczenia antybiotykiem, nawet jeśli zapewne nie chodzi tu o streptokoki?

Czerwone gardło z gorączką i obfitą śluzowo-ropną wydzieliną, zwłaszcza jeśli w punktacji wg skali Centora/McIsaaca wynik wynosi 3 lub poniżej 3, zdecydowanie nie wymaga antybiotykoterapii, chyba że zdecydujemy się na szybki test lub posiew, a wynik wypadnie dodatnio, możemy wtedy postąpić tak jak w odpowiedzi na pytanie nr 2. Przy wyższej punktacji możemy zdecydować się na terapię empiryczną, jednak najlepiej też po wykonaniu szybkiego testu lub posiewu. Stosowanie się do tych zaleceń przez ogół lekarzy województwa opolskiego spowodowało spadek zużycia antybiotyków z tego tylko wskazania (zapalenie gardła) o 30% bez wpływu na zwiększenie liczby ewentualnych powikłań.

4. Dlaczego dawki i ich liczba na dobę (cefuroksym i penicylina) podane przez Pana są inne niż zalecane przez producenta w ulotkach? Kto wobec tego bierze odpowiedzialność w razie powikłań i działań niepożądanych po podaniu antybiotyku?

Zawsze odpowiedzialność ponosi zlecający, może się jednak odnieść do Rekomendacji 2010 zalecanych do stosowania na stronie NFZ. Rejestracja i ulotki wielu leków są przestarzałe, często nie korygowane przez producenta, gdyż mu się to po prostu nie opłaca. Zmiana ulotki trwa często całe miesiące (wymaga oddzielnego zatwierdzenia na całą Europę), a w tym czasie „starego produktu, czyli tego ze starą ulotką” sprzedawać nie wolno. Korzystają na tym np. producenci generyków, którzy na taką zmianę się nie decydują z wielu powodów, także takich, że nie przeprowadzili odpowiednich badań.