Dostęp Otwarty

Zanim ustalisz rozpoznanie, zinterpretuj to badanie

RADA NAUKOWA DZIAŁU dr n. med. Anna Turska-Kmieć (przewodnicząca), prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, dr hab. n. med. Henryk Mazurek,
dr hab. n. med. Magda Rutkowska, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha

Wskaźnik masy ciała u dzieci z otyłością prostą

Zbigniew Kułaga1, Anna Świąder2

1Zakład Zdrowia Publicznego, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

2Pracownia Antropologii Kliniki Pediatrii i Żywienia, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” 

Adres do korespondencji: mgr Anna Świąder Pracownia Antropologii Kliniki Pediatrii i Żywienia, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa e-mail: a.swiader@czd.pl

Small 20504

Tabela 1. Wartości wysokości i masy ciała zarejestrowane w teście przesiewowym oraz wyliczenia wskaźnika masy ciała

Small 21780

Rycina. Zmiana wartości BMI w zależności od wieku (mediana i centyle: 85, 90, 95, 97)

 

Pielęgniarka szkolna, wykonując test przesiewowy, odnotowała wartości wzrostu i masy ciała u czworga dzieci (tabela 1). Zinterpretuj wyniki testów przesiewowych do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w zakresie wskaźnika masy ciała uzyskane u tych dzieci.

Interpretacja

U 14-letniej dziewczynki i 16-letniego chłopca stwierdzono prawidłową masę ciała, natomiast u 10-latka – otyłość, a u 12-letniej dziewczynki nadwagę.

Omówienie

Wzrost częstości występowania otyłości w populacji dzieci i młodzieży notowany od ponad dwóch dekad osiągnął obecnie rozmiary epidemii. Z danych ogólnopolskiego reprezentatywnego badania OLAF, koordynowanego przez Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w latach 2007-2010, wynika, że nadwagę i otyłość stwierdza się u 18,7% chłopców oraz 14,1% dziewcząt w wieku szkolnym (7-18 lat). Występowanie nadwagi i otyłości w wieku młodzieńczym predestynuje do utrzymania się zwiększonej masy ciała w wieku dorosłym i jest związane ze zwiększonym ryzykiem przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak nadciśnienie tętnicze, insulinooporność i cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny, stłuszczenie wątroby, które coraz częściej są obserwowane wśród dzieci i młodzieży. Dzieci i młodzież z nadwagą i otyłością osiągają gorsze wyniki w nauce i testach sprawności fizycznej w porównaniu do rówieśników z prawidłową masą ciała. W praktyce klinicznej stosowana jest klasyfikacja otyłości oparta na przyczynach jej powstawania (otyłość pierwotna [prosta] i wtórna) oraz klasyfikacja oparta na pomiarach antropometrycznych (typu brzusznego [androidalnego] i typu pośladkowo-udowego [gynoidalnego]).

Otyłość pierwotna

Otyłość prosta jest konsekwencją dodatniego bilansu energetycznego, czyli nadmiaru przyswajanych kalorii w stosunku do wydatków energetycznych. Uwarunkowania środowiskowe i stylu życia, takie jak spożywanie nadmiernej ilości wysoko przetworzonej żywności i ograniczenie aktywności fizycznej, sprzyjają rozwojowi otyłości prostej. Ogólnoświatowa epidemia otyłości oraz zwiększenie średnich populacyjnych wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) spowodowało, że masa ciała jest obecnie jedną z najważniejszych determinant nadciśnienia tętniczego w populacji.

Otyłość wtórna

Small 20778

Tabela 2. Zakresy prawidłowego BMI wg płci i wieku odpowiadające zakresowi BMI 18,5-24,9 kg/m2 u dorosłych

 W populacyjnych badaniach przesiewowych dzieci i młodzieży wykorzystywane są wskaźniki wagowo-wzrostowe, określające stosunek masy ciała do jego wysokości. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem do oceny stanu odżywienia zarówno dorosłych, jak i dzieci jest wskaźnik Queteleta II, zwany popularnie BMI lub wskaźnikiem masy ciała (WMC), który wykazuje dużą korelację z całkowitą zawartością tłuszczu w organizmie. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach tego wskaźnika jako markera otłuszczenia. Na podstawie wartości BMI nie można określić zawartości tkanki mięśniowej i tłuszczowej oraz jej rozmieszczenia w organizmie. We wskaźniku tym masa ciała wyrażona jest w kilogramach, a wysokość ciała w metrach podniesionych do drugiej potęgi: BMI = masa ciała (kg) : wzrost (m2).

Twórcą BMI był żyjący w latach 1796-1874 Lambert Adolphe Jacques Quetelet, belgijski statystyk, matematyk, astronom i kryminolog. Chociaż wskaźnik ten powstał w XIX wieku, dopiero w XX wieku został spopularyzowany przez amerykańskiego badacza Ancela Keysa, który wykorzystywał BMI w prowadzonych na szeroką skalę badaniach.

W przypadku dorosłych wartości wskazujące na prawidłową masę ciała w stosunku do wzrostu znajdują się w zakresie 18,5-24,9 kg/m2,natomiast u prawidłowo rozwijającego się dziecka obserwuje się charakterystyczne zmiany BMI w zależności od wieku. W fazie noworodkowej i niemowlęcej następuje zwiększanie wartości BMI, po czym ok. 18 miesiąca życia następuje stopniowe zmniejszanie jego wartości aż do ok. 5 roku życia, w którym mediana wskaźnika osiąga wartość minimalną. Od tego momentu następuje systematyczne jego zwiększanie (rycina). Niestety, w przeciwieństwie do dorosłych w przypadku dzieci i młodzieży nie ustalono wartości BMI w powiązaniu z określonymi zdrowotnymi czynnikami ryzykami. Z tego powodu definicja nadwagi i otyłości wieku rozwojowego oparta jest na populacyjnych rozkładach wartości BMI. Światowa Organizacja Zdrowia podaje jako wartości graniczne nadwagi i otyłości dla dzieci i młodzieży w wieku 5-19 lat odpowiednio powyżej 1 i powyżej 2 odchyleń standardowych od mediany rozkładu BMI z danych pochodzących z badań dzieci i młodzieży amerykańskiej prowadzonych w latach 70. XX wieku (badanie National Centre for Health Statistics). Wiele krajów dysponuje własnymi reprezentatywnymi i aktualnymi badaniami populacyjnych rozkładów wartości BMI. Definicja nadwagi jest np. w Stanach Zjednoczonych związana z wartością 85 centyla BMI, a w Niemczech z wartością 90 centyla rozkładu BMI dla płci i wieku. Otyłość stwierdza się odpowiednio w Stanach Zjednoczonych i Niemczech wtedy, gdy pomiar BMI jest wyższy niż wartość 95 i 97 centyla rozkładu populacyjnego. W Polsce, rekomendowane przez „Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym” dla rozpoznawania nadwagi i otyłości, wartości 85 centyla i odpowiednio 95 centyla rozkładu BMI zostały opracowane na podstawie próby niebędącej reprezentatywną dla całej populacji krajowej. Zwraca też uwagę fakt, że w wieku 18 lat zarówno w przypadku chłopców, jak i dziewcząt wartości graniczne BMI dla rozpoznania nadwagi i otyłości (czyli odpowiednio 85 i 95 centyl BMI) są znacząco mniejsze od wartości dla dorosłych (np. w przypadku dziewcząt jest to BMI 23,7 vs 25,0 i 26,1 vs 30,0 kg/m2). Może to tłumaczyć problem fałszywie dodatnich rozpoznań nadwagi, a zwłaszcza otyłości wśród nastolatków.

W 2000 roku Cole z grupą ekspertów International Obesity Task Force (IOTF) opracowali metodę powiązania wartości BMI granicznych dla nadwagi i otyłości wieku rozwojowego z definicją u dorosłych. Opierając się na centylu BMI wynoszącym odpowiednio 25 i 30 kg/m2 w wieku 18 lat, na podstawie danych populacyjnych rozkładu BMI dzieci i młodzieży w wieku 2-18 lat z 6 krajów, wyznaczono tzw. punkty odcięcia (cut-off points) nadwagi i otyłości. Punkty odcięcia międzynarodowej definicji były podstawą interpretacji wyniku testu przesiewowego w kierunku nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży w niniejszym opracowaniu (tab. 1). Powiązanie wartości określających nadwagę i otyłość wieku rozwojowego z definicją stosowaną w przypadku dorosłych wydaje się racjonalne w porównaniu do rozpoznawania nadwagi i otyłości opartego na arbitralnie przyjętych wartościach 85 i 95 centyla rozkładu BMI, szczególnie wtedy, gdy siatka centylowa, będąca narzędziem diagnostycznym, została opracowana dla wybranej grupy (np. dzieci i młodzież wielkomiejska) oraz gdy w wieku 18 lat wartości BMI dla odpowiednich centyli są znacząco różne od definicji stosowanej u dorosłych.

W 2007 roku Cole i wsp. opublikowali wartości graniczne dla niedowagi, wychodząc z podobnego jak w przypadku nadwagi założenia o powiązaniu wartości granicznych w wieku rozwojowym z centylem BMI wynoszącym 18,5 kg/m2 w wieku 18 lat. W tabeli 2 podaję własną modyfikację, opracowaną na podstawie prac Cole’a i wsp., zakresów prawidłowej masy ciała w wieku rozwojowym.

W badaniu OLAF uzyskano m.in. dane dotyczące rozkładów BMI dzieci i młodzieży w Polsce w wieku 7-18 lat. W aktualnym reprezentatywnym rozkładzie wartości BMI w przypadku 18-letnich chłopców centyl 85 oznacza wartość 25 kg/m2, a w przypadku dziewcząt jest to centyl 90 (rycina). Ta różnica skłaniałaby do przyjęcia jako wartości granicznych nadwagi wieku rozwojowego centyle BMI różne w zależności od płci, o ile byłaby to definicja oparta na centylach BMI. Przyjęcie międzynarodowej definicji nadwagi i otyłości uwalnia od tego typu rozbieżności.

Na stronie internetowej Instytutu dostępny jest kalkulator do obliczeń wartości centylowych masy ciała i wzrostu oraz wyznaczania wartości BMI na podstawie kryteriów IOTF.