Streszczenie

Advisory Committee on Immunization Practices Centers for Disease Control and Prevention zaleca redukcję z 5 do 4 dawek szczepionki zawierającej ludzkie komórki diploidalne lub oczyszczone komórki zarodków kurzych, wymaganych w poekspozycyjnej profilaktyce wścieklizny u ludzi. Dawki szczepionki powinny być podane w dniu 0 (pierwszy dzień profilaktyki) oraz dniach 3, 7, 14 po pierwszej dawce. U osób z immunosupresją należy dalej stosować schemat 5-dawkowy. Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny przeciw wściekliźnie pozostają niezmienione. American Academy of Pediatrics popiera te zalecenia.

Wprowadzenie

Wścieklizna jest zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego o gwałtownie postępującym przebiegu i wysokiej śmiertelności. Rocznie na świecie z powodu wścieklizny umiera około 55 000 ludzi, z czego niemal połowę stanowią dzieci. Wściekliznę wywołują wirusy RNA z rodziny Rhabdoviridae, rodzaju Lyssavirus. W obu Amerykach krąży jedynie typ I wirusa wścieklizny, w Stanach Zjednoczonych jest on rozpowszechniony wśród dzikich zwierząt, głównie nietoperzy, kojotów, lisów, szopów i skunksów. Wirus jest przenoszony ze śliną wściekłych ssaków przez ugryzienie lub zanieczyszczenie otwartej rany czy błony śluzowej. Okres wylęgania (1-3 miesiące) jest wystarczająco długi, aby immunizacja mogła być skuteczną metodą profilaktyki poekspozycyjnej (PEP). W Stanach Zjednoczonych około 20 000-30 000 osób rocznie otrzymuje PEP, a zgłaszane są 1-3 przypadki wścieklizny u ludzi. W latach 2000-2007 spośród 25 przypadków wścieklizny u ludzi zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych 20 było nabytych w kraju. Siedemnaście z nich było związanych z wariantami wirusa wścieklizny występującymi u nietoperzy.

W Stanach Zjednoczonych wścieklizna jest częsta wśród zwierząt. Bardzo ważne jest edukowanie dzieci, aby unikały kontaktu z bezdomnymi lub dzikimi zwierzętami. Kiedy dojdzie do ekspozycji, zalecana jest PEP. Od wprowadzenia w latach 70. XX wieku nowoczesnych szczepionek komórkowych nie zdarzyło się niepowodzenie PEP. Kluczowe dla skutecznej PEP jest natychmiastowe przemycie rany wodą i mydłem, ostrzyknięcie rany i jej okolicy ludzką immunoglobuliną przeciw wściekliźnie oraz podanie 5 dawek szczepionki domięśniowej w ciągu 28 dni.

Podstawy i racjonalne uzasadnienie

W 2007 roku, kiedy zaopatrzenie w szczepionkę przeciw wściekliźnie było ograniczone, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przy Disease Control and Preventiopn (CDC) powołał grupę roboczą w celu zrewidowania opcji szczepienia przeciw wściekliźnie i następnie przyjął jej zalecenie wprowadzenia 4-dawkowego schematu szczepienia. Zalecenia zostały opublikowane w Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports 19 marca 2010 roku.

Dowody popierające zalecenia

Opublikowano szczegółowy przegląd dowodów wspierających zredukowany 4-dawkowy schemat szczepienia w ramach PEP u ludzi.²

• Indukcja przeciwciał neutralizujących jest surogatem odpowiedzi immunologicznej na szczepienie i została osiągnięta u wszystkich badanych (~1000) do 14 dnia, kiedy podawano 4 dawkę szczepionki.
• Na podstawie badań obserwacyjnych osób z prawdopodobnej ekspozycji na zwierzęta z potwierdzoną wścieklizną i przy niepełnej realizacji 5-dawkowego schematu szczepienia Rabies Working Group ustaliła, że rocznie w Stanach Zjednoczonych ponad 300 osób otrzymuje tylko 3 lub 4 dawki i nie kończy się to przypadkami zachorowania na wściekliznę. Chociaż na świecie zdarzają się rzadkie przypadki niepowodzenia PEP, żaden z nich nie był wynikiem nieprzyjęcia 5 dawki szczepionki w dniu 28.
• Na modelach zwierzęcych, od gryzoni po naczelne, wykazano, że ważny był odpowiedni czas zastosowania PEP, natomiast całkowita liczba dawek szczepionki nie wpływała istotnie na częstość przeżycia.
• Objawy niepożądane nowoczesnych szczepionek pochodzenia komórkowego nie występują u dzieci często i teoretycznie będą zdarzały się tak samo często lub rzadziej przy stosowaniu schematu zredukowanego o 1 dawkę.
• Wstępna ocena ekonomiczna wskazuje, ze zredukowany schemat szczepienia pozwoli na oszczędność rzędu 16 milionów dolarów.

Wytyczne

1. Niezmienione: u osób wcześniej nieszczepionych w przypadku ekspozycji związanej lub niezwiązanej z ugryzieniem zaleca się podanie immunoglobuliny i szczepionki przeciw wściekliźnie, bez względu na czas między ekspozycją i rozpoczęciem PEP. Jeśli rozpoczęto PEP, a wiarygodne badania laboratoryjne (np. test fluorescencji bezpośredniej) wskazują, że zwierzę będące źródłem ekspozycji nie było wściekłe, PEP można przerwać.

Tabela. Schemat poekspozycyjnej profilaktyki wścieklizny – Stany Zjednoczone 2010

2. Nowe: U osób wcześniej nieszczepionych immunokompetentnych należy podać domięśniowo 4 dawki po 1 ml szczepionki otrzymanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (human diploid cell vaccine, HDCV) lub z oczyszczonych komórek zarodków kurzych (purified chick embryo cell vaccine, PCECV) (tabela). Pierwsza z 4 dawek powinna być podana jak najszybciej po ekspozycji. Cykl szczepienia może być rozpoczęty tygodnie-miesiące po ekspozycji, jeśli nie wystąpiły objawy wścieklizny. Dzień podania pierwszej dawki liczony jest jako dzień 0 cyklu szczepienia. Kolejne dawki należy podać w dniu 3, 7, 14 po pierwszej dawce.

3. Niezmienione: U osób z immunosupresją (patrz „Dzieci z niedoborem odporności” w Red Book⁴) należy stosować PEP z 5-dawkowym schematem szczepienia (tzn. kolejne dawki szczepionki w dniach 0, 3, 7, 14 i 28). U osoby z immunosupresją 1-2 tygodnie po podaniu piątej dawki należy wykonać badanie przeciwciał neutralizujących szybkim testem hamowania ognisk immunofluorescencyjnych (rapid fluorescent focus inhibition test). Jeśli nie stwierdza się odpowiedniego stężenia przeciwciał, pacjent wymaga konsultacji u specjalisty zajmującego się wścieklizną. Komercyjne testy wykrywające przeciwciała przeciw wirusowi wścieklizny, niezatwierdzone przez US Food and Drug Administration (FDA) nie są odpowiednim zamiennikiem szybkiego testu hamowania ognisk immunofluorescencyjnych i nie wolno go nimi zastępować.

4. Niezmienione: Miejsce domięśniowego podania szczepionki pozostaje niezmienione (mięsień naramienny u dorosłych, przednio-boczna powierzchnia uda lub mięsień naramienny u dzieci). Nie należy wstrzykiwać szczepionki w pośladek.

5. Niezmienione: Zalecenia stosowania immunoglobuliny przeciw wściekliźnie i PEP u osób uprzednio szczepionych się nie zmieniają.

6. Niezmienione: Nie jest konieczne badanie w celu udokumentowania serokonwersji u zdrowych osób, które zakończyły PEP.

7. Niezmienione: Zalecenia prowadzenia i zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych pozostają niezmienione.

8. Niezmienione: Ciąża i karmienie piersią nie stanowią przeciwwskazania do PEP.