Źródło: Neuzil KM, Canh DG, Thiem VD, et al. Immunogenicity and reactogenity of alternative schedules of HPV vaccine in Vietnam: a cluster randomized noninferiority trial. JAMA. 2011:305(14): 1424-1431;doi:10.1001/JAMA.2011.407

Pytanie: Czy miana przeciwciał przeciw ludzkiemu wirusowi brodawczaka u nastoletnich dziewcząt po 3-dawkowym szczepieniu według schematu trwającego dłużej niż schemat standardowy są podobne?

Rodzaj zagadnienia: Terapia

Projekt badania: Badanie równoważności z randomizacją klasterową

Badacze stowarzyszeni z PATH (path.org) w Seattle w Stanach Zjednoczonych przeprowadzili w Wietnamie badanie z randomizacją i grupą kontrolną, aby ocenić, czy 3-dawkowe szczepienie czterowalentną szczepionką przeciw HPV podawaną w schemacie 0, 3, 9 miesięcy lub 0, 6, 12 miesięcy, lub 0, 12, 24 miesiące jest tak samo immunogenne i bezpieczne jak standardowy schemat 0, 2, 6 miesięcy. Do badania włączono zdrowe dziewczynki w wieku 11-13 lat uczęszczające do 21 szkół. Badanie trwało od października 2007 do stycznia 2010 roku. Stosowano schemat szczepienia zgodnie z randomizacją dokonaną na poziomie szkoły. Głównymi punktami końcowymi były miana przeciwciał przeciw każdemu z 4 typów HPV zawartych w szczepionce, wyrażone jako średnia geometryczna miana (GMT). Określono stosunek GMT przeciw każdemu z 4 typów HPV w każdej grupie szczepionej innym schematem alternatywnym do GMT w grupie szczepionej schematem standardowym. Schemat alternatywny uważano za równoważny, jeśli dolna granica 98,3% przedziału ufności (PU) tego stosunku dla określonego typu HPV była większa niż 0,5. Zastosowano przedział ufności 98,3%, zamiast zwykle stosowanego 95%, w celu uwzględnienia zagadnienia porównań wielokrotnych.

Ogółem włączono 903 dziewczęta, 809 (90%) otrzymało 3 dawki szczepionki. Stosunek GMT dla każdego z 4 typów HPV spełniał kryterium równoważności u szczepionych według alternatywnego schematu 0, 3, 9 miesięcy i 0, 6, 12 miesięcy. W schemacie 0, 12, 24 miesiące kryterium równoważności zostało spełnione dla typów 11 i 18, ale nie dla typów 6 i 16. Wartości GMT dla typów 6 i 16 były zbliżone do stwierdzonych w innych badaniach. W żadnej z grup nie wystąpiły poważne działania niepożądane, a częstość łagodnych odczynów poszczepiennych była we wszystkich grupach podobna.

Autorzy wyciągnęli wniosek, że szczepienie przeciw HPV w schemacie 0, 3, 9 miesięcy i 0, 6, 12 miesięcy jest tak samo immunogenne i bezpieczne, jak schemat standardowy.

Komentarz Charles Reece Woods, Jr, MD, MS, FAAP, Pediatric Infectious Diseases, University of Louisville School of Medicine, Louisville, KY

Dr Woods deklaruje brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.

Kluczową barierą w realizacji u młodzieży szczepień wielodawkowych, np. przeciw HPV, jest konieczność ponownego zgłaszania się zdrowych nastolatków w celu przyjęcia 3 dawek szczepionki. Wyniki przedstawionego badania wskazujące, że wydłużone schematy szczepienia czterowalentną szczepionką przeciw HPV – 0, 3, 9 miesięcy i 0, 6, 12 miesięcy – zapewniają wartość GMT porównywalną ze standardowym schematem 0, 2, 6 miesięcy i są przez to zachęcające. Dane te wspierają wysiłki w celu uzupełnienia brakujących dawek u tych, którzy zgłaszają się na wizytę lekarską poza zalecanymi ramami czasowymi oraz stworzenia standardowego planu wizyt dla nastolatków lub szkolnych czy środowiskowych programów szczepień, co może być łatwiejsze w szerszych ramach czasowych rutynowego szczepienia przeciw HPV.

Miana swoistych dla danego typu przeciwciał mogą nie korelować dobrze z ochroną przed zakażeniem HPV. Odpowiedź w postaci przeciwciał maleje z wiekiem, od wczesnego okresu dojrzewania do wieku dorosłego, ale bez widocznego zmniejszenia ochrony przed zakażeniem u osób niezakażonych danym typem HPV w momencie szczepienia.¹ Związane z wiekiem zmniejszenie odpowiedzi w postaci przeciwciał może częściowo tłumaczyć, dlaczego schemat 0, 12, 24 miesiące nie spełnił w badaniu kryterium równoważności. Pacjenci w grupie szczepionej według tego schematu, w czasie podania trzeciej dawki byli z założenia 18 miesięcy starsi od szczepionych według schematu standardowego. Schemat roczny, po dalszym wykazaniu skuteczności, w wielu społecznościach mógłby być najłatwiejszy do wprowadzenia.

Zastrzeżeniem do wydłużonych schematów jest potencjalne nabycie zakażenia HPV w razie rozpoczęcia aktywności seksualnej przed zakończeniem cyklu szczepienia. Formułując zalecenia lub programy szczepienia przeciw HPV, powinno się wziąć pod uwagę średni wiek inicjacji seksualnej w konkretnej populacji. Jest to podstawą szczepienia przeciw HPV już w wieku 9 lat w Stanach Zjednoczonych, gdzie w pewnych grupach do inicjacji seksualnej często dochodzi przed lub w pierwszych latach okresu dojrzewania. Średni wiek rozpoczęcia aktywności seksualnej w Wietnamie wynosi 19,6 roku.²

Ze względów logistycznych randomizacja klasterowa na poziomie szkoły była konieczna, chociaż nie zawsze jest równie skuteczna w redukowaniu niemierzalnych zakłóceń lub innych błędów, jak randomizacja indywidualna. Badane grupy były jednak porównywalne jeśli chodzi o wiek w momencie podania pierwszej dawki oraz rozkład pochodzenia (miasto/wieś) i składu etnicznego. GMT u wietnamskich dziewcząt były zbliżone do wartości po szczepieniu szczepionką czterowalentną przeciw HPV w innych populacjach.¹