Dostęp Otwarty

Pytania do specjalisty

Wymioty i ulewania

Dr n. med. Anna Rybak

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunlogii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Pediatr Dypl. 2012;16(1):76-78

1. Czy stosować, a jeśli tak, to jakie, leki przeciwwymiotne u dzieci, np. w trakcie zakażenia dróg oddechowych lub układu pokarmowego. Czy wystarczy samo nawadnianie doustne?

Wymioty często towarzyszą zakażeniom wieku dziecięcego. Podstawą terapii jest odpowiednie nawodnienie dziecka (doustne lub w razie nasilonych wymiotów dożylne). Rutynowe stosowanie leków przeciwwymiotnych nie jest zalecane. W przypadku wymiotów skuteczne jest zazwyczaj podawanie płynów, często w małych ilościach.

2. Czy preparaty mlekozastępcze należy przepisywać na receptę w przypadku wymiotów u dzieci i jak długo stosować preparat z literką „P”?

Nadwrażliwość na białko mleka krowiego może być przyczyną niewyjaśnionego płaczu i wymiotów u dzieci, dlatego też u dzieci z nawracającymi wymiotami, karmionych standardowymi mieszankami mlecznymi, można zastosować 2-4 tygodniową próbę karmienia w pełni zhydrolizowaną mieszanką. W przypadku alergii na białko mleka krowiego objawy powinny ustąpić w ciągu 2 tygodni. Przy braku rezultatu zastosowanej terapii należy szukać innej przyczyny wymiotów.

Preparaty mlekozastępcze o wysokim stopniu hydrolizy muszą być wypisane na receptę.

3. Jak długo należy w GERD stosować omeprazol u niemowląt? Rozpoznanie ustalono w klinice.

Wytyczne nie odnoszą się do czasu stosowania terapii lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej u niemowląt. Żaden lek z tej grupy nie został na świecie zarejestrowany do stosowania u dzieci poniżej 1 roku życia. Powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę, większość dzieci wymaga podawania leku raz na dobę. Rutynowe stosowanie dwóch dawek na dobę nie jest zalecane.

4. Alergolodzy/pulmonolodzy zalecają próbę empirycznego leczenia farmakologicznego GERD u dzieci z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych. Jak się do tego ustosunkować?

Wytyczne dopuszczają zastosowanie 4-tygodniowej empirycznej terapii lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej jedynie u starszych dzieci i młodzieży z typowymi objawami GERD. Nie ma dowodów na skuteczność zastosowania terapii empirycznej u niemowląt i małych dzieci w diagnostyce GERD.

5. Czy leczyć małe dziecko z objawami GERD, u którego w USG opisano rozwarty kąt Hisa?

Badanie usg żołądka i przełyku nie jest zalecane w diagnostyce GERD. W przypadku podejrzenia GERD lepszym badaniem diagnostycznym będzie 24-godzinna pH-metria. Badanie ultrasonograficzne może być przydatne do diagnostyki przepukliny rozworu przełykowego.

6. Jak leczyć niemowlę, które obficie ulewa i nie przybiera na wadze? Czy przyjąć postawę wyczekującą?

U dzieci z nawracającymi wymiotami i słabym przyrostem masy ciała nie można rozpoznać fizjologicznego refluksu. Ocena dziecka w tym wypadku powinna uwzględnić bilans żywieniowy z dokładną oceną ilości przyjmowanych kalorii, badanie moczu, morfologii krwi, elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy. Dalsze badania uzależnione są od szczegółów w wywiadzie oraz wyników badań. Postępowanie dopuszcza 2-tygodniową próbę zastosowania mieszanki bezmlecznej, aby wykluczyć alergię na białko mleka krowiego. Brak przyrostu masy ciała jest typowym wskazaniem do zastosowania mieszanek „AR”. Należy również uwzględnić zwiększenie kaloryczności diety, zagęszczenie posiłków oraz edukację na temat prawidłowych objętości podawanych posiłków. Niezbędne w tym przypadku jest częste monitorowanie masy ciała dziecka oraz ilości dziennie spożywanych kalorii. Jeśli takie postępowanie nie przynosi spodziewanych rezultatów, należy dziecko skierować do gastroenterologa dziecięcego.

7. Jakie leczenie farmakologiczne powinno się zastosować w chorobie refluksowej u małego dziecka, bo z wykładu wynika tylko to, czego nie należy podawać?

Jak każde wytyczne, również nowe wytyczne postępowania w refluksie żołądkowo-przełykowym i chorobie refluksowej u dzieci nie są substytutem klinicznej oceny ani protokołu leczenia dla wszystkich chorych. Wytyczne stanowią obiektywną ocenę stosowanych badań diagnostycznych i leczenia, są narzędziem w rękach lekarza pediatry czy gastroenterologa w ocenie i planowaniu postępowania terapeutycznego. Świadomość i wiedza o tym, jakie leki czy postępowanie nie jest skuteczne, jest bardzo istotną informacją. W leczeniu farmakologicznym autorzy wytycznych wskazują na wyższość leków z grupy inhibitorów pompy protonowej nad antagonistami receptora histaminowego H2. W przypadku leków prokinetycznych potencjalne działania niepożądane przewyższają pożądane działanie lecznicze. Wytyczne zwracają uwagę na małą skuteczność leczenia farmakologicznego wbrew powszechnym poglądom. Niestety, problemem rodziców i często lekarzy jest nadmierna potrzeba stosowani farmakoterapii. Głównym przesłaniem wytycznych jest stosowanie leków u małych dzieci wyłącznie po uprzedniej diagnostyce chorób przewodu pokarmowego, przy czym szczególnie istotne jest wykluczenie wad przewodu pokarmowego.

Odpowiedzi na pytania oparto na publikacji: Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C i wsp.: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN).J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(04):498-547.