Hematologia

Wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne – postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Anna Adamowicz-Salach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Anna Adamowicz-Salach, Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM, ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa, tel. (22) 5227419/ faks (22) 6215362, e-mail: anna.adamowicz@litewska.edu.pl

Pediatr Dypl. 2013;17(5):28-37

Słowa kluczowe

niedokrwistości hemolityczne wrodzone, niedokrwistości hemolityczne nabyte, niedokrwistości autoimmunohemolityczne, sferocytoza wrodzona, talasemia, wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne

Wprowadzenie

Niedokrwistości hemolityczne (NH) stanowią znaczącą grupę chorób, które charakteryzuje skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych w wyniku ich rozpadu, zażółcenie powłok skórnych o różnym stopniu nasilenia oraz powiększenie śledziony i/lub wątroby. Niszczenie krwinek czerwonych może się odbywać wewnątrznaczyniowo lub pozanaczyniowo. Obserwowane objawy mogą mieć podłoże wrodzone lub nabyte. Z licznej grupy chorób prowadzących do hemolizy omówione zostaną wrodzone niedokrwistości spowodowane defektem krwinek czerwonych – nieprawidłową budową błony, niedoborem aktywności enzymów wewnątrzkrwinkowych, zaburzeniami w budowie hemoglobiny oraz ze względu na podobieństwo objawów klinicznych – wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne (CDA). Kolejną przedstawianą grupą NH będą niedokrwistości nabyte, spowodowane czynnikami zewnątrzkrwinkowymi – niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH) z przeciwciałami typu ciepłego i zimnego.

Patofizjologia

Niedokrwistość hemolityczną rozpoznajemy wówczas, gdy stężenie hemoglobiny zmniejsza się do poziomu poniżej normy dla danej grupy wiekowej na skutek skrócenia czasu przeżycia krwinek czerwonych. Główną przyczyną choroby jest zwiększony rozpad krwinek czerwonych, które po opuszczeniu szpiku, w prawidłowych warunkach, na skutek starzenia, ulegają zniszczeniu po około 120 dniach (w okresie noworodkowym po około 90 dniach). W niedokrwistościach hemolitycznych, w wyniku różnych zaburzeń związanych z budową krwinek czerwonych lub występowaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym, dochodzi do ich wcześniejszego rozpadu. Hemoliza pozanaczyniowa występuje wówczas, gdy krwinki czerwone są niszczone w procesie fagocytozy przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, przede wszystkim przez makrofagi śledziony, rzadziej wątroby. Hemoliza wewnątrznaczyniowa spowodowana jest obecnością zimnych przeciwciał mających zdolność aktywacji kaskady układu dopełniacza w temperaturze trzewnej. Ostatnie składowe dopełniacza: C6, C7, C8, C9 tworzą tzw. kompleks atakujący błonę (membrane attack complex, MAC). Z uszkodzonych krwinek czerwonych uwolniona zostaje hemoglobina, która łączy się z haptoglobiną (Hp) tworząc kompleks Hb-Hp. Degradacja hemoglobiny powoduje powstanie bilirubiny pośredniej (niezwiązanej), która następnie w wątrobie łączy się z kwasem glukuronowym i jako bilirubina bezpośrednia (związana) jest wydalana z moczem jako urobilinogen lub przechodzi do jelit. Stąd w postaci sterkobilinogenu wydalana jest częściowo z kałem lub wraca do wątroby przez krążenie wątrobowo-jelitowe.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Obraz kliniczny niedokrwistości hemolitycznej

<<>>U dzieci NH może mieć ostry lub skryty początek. Występuje uczucie zmęczenia, senność, zła tolerancja wysiłku, upośledzenie apetytu, czasem gorączka. Pojawiają [...]

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne wykonywane w NH można podzielić na dwa etapy. W pierwszym należy potwierdzić hemolityczny charakter niedokrwistości, w następnym ustalić przyczynę choroby. Należy pamiętać, [...]

Zaburzenia w budowie błony krwinek czerwonych

Najczęstszą przyczyną wrodzonych NH jest nieprawidłowa budowa lub funkcja białek błony i cytoszkieletu krwinek czerwonych. Do tej grupy chorób należą:

Zaburzenia syntezy hemoglobin

Hemoglobina zbudowana jest z czterech łańcuchów polipeptydowych tworzących tetramer i z czterech cząsteczek hemu. Hemoglobina A, która jest podstawową hemoglobiną, jest zbudowana z dwóch łańcuchów [...]

Niedokrwistości zależne od niedoboru aktywności enzymów krwinek czerwonych

Obraz zaburzeń metabolicznych występujących w enzymopatiach zależy od stopnia niedoboru enzymu, roli, jaką pełni, a także od wielkości kompensacyjnego wzrostu syntezy izoenzymu lub [...]

Wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne

Główną przyczyną wrodzonych niedokrwistości dyserytropoetycznych (CDA) jest nieefektywna erytropoeza z wewnątrzszpikową i pozaszpikową hemolizą. Skutkiem tego jest niedokrwistość bez kompensacyjnego wzrostu liczby retikulocytów. [...]

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH) należą do nabytych niedokrwistości hemolitycznych, w których skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych spowodowane jest obecnością przeciwciał przeciwko nim skierowanych. [...]

Podsumowanie

1. Istotne znaczenie w rozpoznawaniu przyczyny niedokrwistości hemolitycznej ma prawidłowo zebrany wywiad i zapoznanie się z dokumentacją medyczną.