Noworodek w ambulatorium

Noworodek z żółtaczką – co trzeba wiedzieć?

dr hab. n. med. Agnieszka Kordek, prof. nadzw. PUM

Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Agnieszka Kordek, prof. nadzw. PUM, Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin; e-mail: agkordek@pum.edu.pl

Żółte zabarwienie skóry u noworodka to bardzo częsty objaw, który może być związany z fizjologicznym stanem adaptacji do życia pozamacicznego. Żółtaczka może też sygnalizować poważne choroby, a nawet zagrażać życiu dziecka.

Wprowadzenie

Bilirubina jest produktem rozpadu hemu z hemoglobiny i innych hemobiałek. W wyniku działania oksydazy hemowej na hem powstają biliwerdyna i tlenek węgla, a przy udziale reduktazy biliwerdyny powstaje bilirubina. Bilirubina jest nierozpuszczalna w wodzie. Frakcje rozpuszczalne – mono- i diglukuronidy – powstają dopiero po reakcji sprzęgania z kwasem glukuronowym przy udziale transferazy glukuronowej (UDPGT), enzymu produkowanego w wątrobie. Bilirubina jest transportowana w organizmie głównie w połączeniu z albuminami. Efektywność tego wiązania zależy od stężenia bilirubiny, albuminy i powinowactwa wiązania, które zmniejsza się w stanach septycznych, przy niedotlenieniu, w kwasicy oraz wraz ze wzrostem temperatury. Bilirubina jest wykrywana we krwi przy wykorzystaniu metody Van den Bergha, w której frakcja bilirubiny sprzężonej z kwasem glukuronowym niezwiązanej z albuminami wykrywana jest w reakcji bezpośredniej, a frakcja związana z albuminą dopiero po jej oddysocjowaniu – w reakcji pośredniej.

Podział

Żółtaczki u noworodków można klasyfikować według mechanizmu powstawania na fizjologiczne i patologiczne, według czasu wystąpienia na wczesne i późne lub według dominującego rodzaju bilirubiny – z przewagą bilirubiny pośredniej lub bezpośredniej. U noworodków najczęściej występuje żółtaczka z nadmiarem bilirubiny pośredniej (niesprzężonej z kwasem glukuronowym).

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Podstawową zasadą przy próbie subiektywnej wzrokowej oceny intensywności żółtaczki u noworodka jest oglądanie całkowicie rozebranego dziecka przy dobrym oświetleniu, najlepiej w jasnym świetle dziennym. Każde oświetlenie sztuczne lub niewystarczające może zaburzyć właściwą ocenę.

W celu ustalenia przyczyny żółtaczki noworodkowej, a tym samym oceny stopnia zagrożenia dla dziecka, należy uzyskać odpowiedzi na następujące pytania:

  • Czy żółta jest tylko skóra? Jak wyglądają oczy?
  • Jaki jest odcień żółtaczkowego zabarwienia skóry i twardówek?
  • Jaki dokładnie jest wiek badanego przez nas noworodka, w której dobie życia go oceniamy?
  • Czy jest to noworodek donoszony, czy wcześniak? W którym tygodniu ciąży nastąpił poród?
  • Czy poród odbył się siłami i drogami natury, czy cięciem cesarskim? Czy stosowane były kleszcze, próżnociąg, oksytocyna, znieczulenie u matki? Czy poród był dla dziecka urazowy?
  • Czy stwierdzono wybroczyny, zasinienia, krwiak podokostnowy, złamania kości?
  • Czy dziecko urodziło się niedotlenione? Jaka była punktacja w skali Apgar?
  • Czy dziecko prawidłowo przybiera na wadze? Jakim pokarmem jest karmione? Jak często i w jakiej ilości? Czy samo wybudza się do karmień?
  • Jaki jest stan ogólny dziecka? Czy jest wydolne oddechowo i krążeniowo? Czy prawidłowo się zachowuje? Czy ma prawidłowe napięcie mięśniowe? Czy nie wymiotuje? Jakie stolce oddaje?
  • Czy u matki w okresie ciąży wykonano badania w kierunku zakażenia cytomegalią i toksoplazmozą? Jakie były wyniki?
  • Jaką grupę krwi ma noworodek i czy bezpośredni odczyn Coombsa był ujemny?
  • Czy poprzednie dzieci tej matki miały nasilone żółtaczki w okresie noworodkowym? Czy wiadomo z jakiego powodu?
  • Jakie są wyniki testów przesiewowych w kierunku chorób metabolicznych i niedoczynności tarczycy?
  • Jakie jest rzeczywiste stężenie bilirubiny całkowitej i zestryfikowanej?

Definicja żółtaczki

Żółtaczka to stan, w którym w wyniku gromadzenia się bilirubiny we krwi i tkankach dochodzi do zażółcenia skóry, błon śluzowych, białkówek oczu i twardówki. U noworodków jest zauważalna przy stężeniu bilirubiny całkowitej we krwi wynoszącym około ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Podstawową zasadą przy próbie subiektywnej wzrokowej oceny intensywności żółtaczki u noworodka jest oglądanie całkowicie rozebranego dziecka przy dobrym oświetleniu, najlepiej w [...]

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna w przypadku żółtaczki u noworodka obejmuje:

Poszukiwanie rzadkich przyczyn żółtaczki

Jeśli przyczyna żółtaczki patologicznej nie zostanie odnaleziona, należy rozważyć rzadkie przyczyny choroby. Pomocne jest oznaczenie frakcji bilirubiny. Stany będące przyczyną patologicznej [...]

Neurotoksyczność bilirubiny

Bilirubina jest substancją o działaniu silnie neurotoksycznym. Po przekroczeniu bariery krew-mózg może odkładać się w substancji szarej mózgowia, powodując nieodwracalne zmiany. [...]

Ocena zagrożenia

Wartości bilirubiny uznawane za fizjologiczne zależą w znacznym stopniu od dojrzałości dziecka, czyli wieku ciążowego, w jakim się urodziło. Przyjmuje się, [...]

Leczenie żółtaczki związanej z przewagą bilirubiny pośredniej

Zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego w żółtaczkach okresu noworodkowego oparte są na wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2004 roku i dotyczą dzieci urodzonych [...]

Podsumowanie

Właściwa ocena żółtaczki u noworodka wymaga dokładnego zbadania dziecka i zebrania wywiadu od matki (opiekuna). Ten banalny w okresie noworodkowym objaw, [...]