dr n. med. Małgorzata Bartkowiak-Emeryk

lek. Anna Bodajko-Grochowska

prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk

Wprowadzenie

Przewlekły nieżyt nosa (PNN, przewlekły katar) to niejednorodna grupa chorób zapalnych błony śluzowej nosa o złożonym patomechanizmie, w znacznym stopniu upośledzająca codzienne funkcjonowanie chorego dziecka. Kichanie, świąd nosa, wyciek przedni i/lub tylny wydzieliny z nosa czy uczucie blokady (niedrożności) nosa mogą być objawami nieżytu nosa alergicznego, infekcyjnego lub o etiologii mieszanej, przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, niealergicznego nieżytu nosa z eozynofilią lub innych rzadszych postaci nieżytów nosa u dzieci.

W roku 2013 opublikowano pierwsze Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) ukazujące w przystępny sposób schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nieżytach nosa u dorosłych i u dzieci. W Europie podstawę takiego postępowania u dzieci stanowią wytyczne grup ekspertów opublikowane w ostatnich latach: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) oraz Rhinitis in Children Position Paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. W pracy przedstawiono aktualne zasady diagnostyki, różnicowania i leczenia przewlekłych nieżytów nosa u dzieci przydatne w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry.

Nieżyt nosa (NN), inaczej katar, jest chorobą występującą bardzo często u dzieci. Około 42% światowej populacji dziecięcej cierpi na to schorzenie.¹ W naszym kraju na podstawie danych z badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) oszacowano, że objawy NN ma 21,6-39,7% populacji dzieci w wieku 6-7 lat i 22,1-36,2% w wieku 13-14 lat (w zależności od regionu kraju, mniej w regionach wiejskich). Prawie 70% tych przypadków stanowili chorzy z alergicznym nieżytem nosa (ANN).² Mimo że choroba nie jest groźna dla życia, niewłaściwie leczona lub nieleczona w znacznym stopniu upośledza codzienne funkcjonowanie chorego dziecka i jego rodziny.^3,4 Do negatywnych skutków NN możemy zaliczyć pogorszenie jakości życia dziecka i jego rodziny, częste nieobecności w szkole czy gorsze wyniki w nauce.^5,6 Z uwagi na złożony patomechanizm oraz prawdopodobieństwo nakładania się kilku czynników sprawczych NN jest chorobą o niejednorodnej klasyfikacji i nomenklaturze, co sprawia olbrzymie trudności diagnostyczne i lecznicze pediatrom i lekarzom pierwszego kontaktu.^7,8 Poniżej przedstawiono obowiązujące definicje, klasyfikacje, metody diagnostyki i różnicowania przewlekłych nieżytów nosa (PNN) u dzieci oraz dostępne możliwości lecznicze.

Definicje i podział nieżytów nosa

Nieżyty nosa (NN) są grupą chorób zapalnych błony śluzowej nosa, wywołanych przez różnorodne czynniki zewnętrzne: wirusy, bakterie, alergeny, grzyby, substancje drażniące i odpowiedzialne za pojawianie się objawów w trakcie wykonywania pracy zawodowej, leki, hormony, a także zaburzenia w przebiegu niektórych chorób układowych.⁹ Schorzenia te charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego z następujących objawów: kichania, świądu nosa, wycieku wydzieliny z nosa czy uczucia blokady (niedrożności) nosa – trwających minimum godzinę dziennie przez 2 lub więcej kolejnych dni w roku.^10,11 NN często towarzyszą objawy pozanosowe, takie jak zaburzenia snu, bezdech podczas snu czy kaszel (astma).

Aktualny podział NN opiera się na czasie występowania objawów oraz na rodzaju czynnika sprawczego. Uwzględniając czas trwania choroby, NN możemy podzielić na ostry (głównie wirusowy; trwający około 5-7 dni) i przewlekły (złożony patomechanizm; zazwyczaj trwający >14 dni), choć brakuje jasnych kryteriów takiego podziału. Ten podział może być przydatny przy kategoryzacji niektórych infekcyjnych NN.¹² Biorąc pod uwagę czynnik sprawczy, PNN u dzieci dzielimy z kolei na: alergiczny i niealergiczny. Ten ostatni może być infekcyjny lub nieinfekcyjny.^13,14

Alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest zapalną chorobą błony śluzowej nosa wyzwalaną poprzez ekspozycję na alergeny wziewne w mechanizmie IgE-zależnym.¹ Objawia się napadami kichania, swędzenia nosa, zwiększoną ilością wodnistej wydzieliny w przewodach nosowych (wyciek z nosa) oraz uczuciem jego blokady. Od 2008 roku wraz z opublikowaniem zmodyfikowanych wytycznych ARIA ANN dzieli się na:¹⁵

• przewlekły ANN (PAR – persistent allergic rhinitis) – inaczej stały, ciągły, przetrwały; do najbardziej charakterystycznych objawów tej postaci ANN należą: blokada nosa (chory zgłasza tzw. suchy katar), kichanie, kaszel lub pokasływanie oraz objawy pozanosowe: znużenie, ogólne osłabienie, zaburzenia snu.¹⁴ Chorobie często towarzyszy zapalenie spojówek, zapalenie ucha środkowego, nieżyt gardła czy krtani; objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i co najmniej przez 4 tygodnie w roku. Zazwyczaj wywołany jest przez alergeny całoroczne (w warunkach polskich głównie przez roztocza kurzu domowego i zarodniki grzybów pleśniowych)
• okresowy ANN (IAR – intermittent allergic rhinitis) – inaczej przerywany, periodyczny; objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie w roku, dominują napady kichania, swędzenie nosa, wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, objawy zapalenia spojówek oraz inne symptomy z górnych dróg oddechowych. Zazwyczaj wywoływany jest przez alergeny sezonowe (w warunkach polskich głównie przez pyłki roślin wiatropylnych).

Ponadto wyróżnia się:

• epizodyczny ANN – objawy występują jedynie w wyniku ekspozycji na specyficzny, ale sporadycznie i krótkotrwale pojawiający się aeroalergen¹⁶
• lokalny ANN (LAR – local allergic rhinitis).^17,18 Tę postać (zazwyczaj przewlekłego ANN) charakteryzują typowe objawy kliniczne ANN (wywiad), obecność alergenowo swoistych IgE (asIgE) w wydzielinie nosowej i/lub dodatni wynik testu prowokacji nosowej z co najmniej jednym alergenem przy ujemnych wynikach alergicznych testów skórnych i asIgE w surowicy. LAR może dotyczyć nawet 25% pacjentów z NN, przybiera często postać przewlekłego nieżytu nosa, a głównymi aeroalergenami odpowiedzialnymi za występowanie objawów są alergeny Dermatophagoides pteronyssinus i pleśni.^19,20

Należy pamiętać, że ANN może współwystępować z innymi chorobami alergicznymi (astmą, atopowym zapaleniem skóry, alergią pokarmową), a także z chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych, przy czym może brać udział w patogenezie tych ostatnich. Najważniejsze schorzenia związane z ANN to zapalenie spojówek, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polipy nosa, przerost migdałka gardłowego, zaburzenia czynności trąbki słuchowej, wysiękowe zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie krtani.²¹

Niealergiczny nieżyt nosa

Tabela 1. Klasyfikacja przewlekłych niealergicznych nieinfekcyjnych nieżytów nosa u dzieci

Niealergiczne nieżyty nosa (NNN) to grupa schorzeń zapalnych nosa opartych na mechanizmie reakcji niezależnych od limfocytów Th2 i immunoglobuliny E (chorzy nieatopowi).²² U dzieci najczęściej spotyka się NN infekcyjne lub o etiologii mieszanej (infekcyjnej i alergicznej), NNN z eozynofilią (NARES), NNN z neutrofilią, NNN z mastocytami, rzadziej inne postacie NNN,²³ co przedstawiono w tabeli 1.