Przewlekły infekcyjny nieżyt nosa

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa alergicznego i infekcyjnego przewlekłego nieżytu nosa na podstawie wywiadu i badania fizykalnego

Przewlekły infekcyjny nieżyt nosa przeważnie ma etiologię bakteryjną. Może być wtórny do ostrej infekcji wirusowej czy gronkowcowej albo pierwotny podczas zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym.²⁴ Występuje także w związku z długotrwałą obecnością ciała obcego w jamie nosowej lub po urazie nosa. Do charakterystycznych objawów tego typu NN zaliczamy: śluzowo-ropną wydzielinę o szarawym, zielonym lub żółtym zabarwieniu, ból głowy, gorączkę lub stan podgorączkowy, kaszel prowokujący wymioty. Przedłużający się NN infekcyjny może być przyczyną zaburzeń oddychania, które u starszych dzieci upośledzają zdolności poznawcze i obniżają jakość życia, u najmłodszych objawiają się pod postacią tzw. sapki.²⁵ W tabeli 2 przedstawiono główne cechy różnicujące przewlekły alergiczny i infekcyjny NN u dzieci.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok u dzieci

Diagnozując przewlekły katar, należy pamiętać, że jedną z częstszych jego przyczyn u dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym i u młodzieży może być zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (PZNiZP; rhinosinusitis).²⁶ Zgodnie z definicją zawartą w EPOS PZNiZP należy rozpoznać na podstawie obserwowanych objawów klinicznych, wyniku badania przedmiotowego jamy nosowej, jamy ustnej, gardła (obrzęk, zaczerwienienie, wydzielina ropna w przewodach nosowych, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła) i badania endoskopowego.²⁷ O PZNiZP świadczą trwające minimum 12 tygodni co najmniej 2 objawy, z których jednym jest:

• upośledzenie drożności nosa

lub

• obecność wydzieliny nosowej

lub

• ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie, kaszel w dzień i w nocy

lub

• charakterystyczne zmiany widoczne w badaniu endoskopowym.

Nie zaleca się wykonywania zdjęć rentgenowskich zatok, ponieważ odznaczają się one małą wartością diagnostyczną. Tomografia komputerowa zatok obocznych nosa wskazana jest jedynie po niepowodzeniu leczenia zachowawczego, przed planowanym leczeniem chirurgicznym, przy podejrzeniu powikłań oraz schorzeń ogólnoustrojowych.²⁷ W wymienionych sytuacjach celowe jest także wykonanie badania mikrobiologicznego.

Badania diagnostyczne w przewlekłych nieżytach nosa u dzieci

Rycina 1. Algorytm postępowania diagnostycznego w przewlekłym nieżycie nosa, na podstawie PoSLeNN i ARIA

Według aktualnych zaleceń pediatra może rozpoznać PNN na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego i wyników prostych badań laboratoryjnych: morfologii, CRP oraz ewentualnie cytologii błony śluzowej nosa (ryc. 1).^13,14 Wywiad stanowi kluczowy element diagnostyki PNN i w większości przypadków pozwala ustalić wstępne rozpoznanie. Największą trudność sprawiać może ocena wiarygodności danych zebranych od rodziców małych dzieci lub nastolatków, którzy albo błędnie oceniają dolegliwości, albo je bagatelizują (minimalizują). Podczas rozmowy z pacjentem (opiekunem) istotne jest zatem ustalenie:

• częstotliwości, czasu trwania objawów NN i ich sezonowości
• nasilenia objawów NN z wykorzystaniem skali wizualno-analogowej (VAS – Visual Analogue Scale; np. z użyciem linijki, sznurka), na której chory zaznacza nasilenie dolegliwości (0 cm – nie przeszkadza, 10 cm – bardzo przeszkadza)
• powiązań między ekspozycją na alergeny a objawami NN (przy podejrzeniu ANN)
• występowania innych objawów spoza górnych dróg oddechowych
• dotychczasowego leczenia i jego wpływu na remisję objawów
• wpływu objawów NN na jakość życia dziecka, naukę, spędzanie wolnego czasu.

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa przewlekłych nieżytów nosa u dzieci z uwzględnieniem wieku

 W badaniu fizykalnym należy uwzględnić ocenę toru oddychania przez nos (spokojne, utrudnione), zachowanie się skrzydełek nosa (wciąganie, uwypuklanie) oraz wykonać rynoskopię przednią. W większości przypadków infekcyjnych PNN nie ma konieczności wykonywania badań mikrobiologicznych, ponieważ nie przynoszą one dodatkowych korzyści diagnostycznych. Pobranie wydzieliny z nosogardzieli jest przydatne jedynie w diagnostyce zaostrzenia bakteryjnego nieżytu nosa i zapalenia zatok przynosowych u starszych dzieci.