Objawy PNN u dzieci często są spotykane również w innych chorobach (laryngologicznych, neurologicznych, pulmonologicznych), dlatego w każdym przypadku rekomendowane jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej, co przedstawiono w tabeli 3.

Wszystkie dzieci z podejrzeniem PNN powinny po wstępnym rozpoznaniu zostać skierowane do alergologa/laryngologa, który wykorzystując swoiste metody diagnostyczne (m.in. alergiczne punktowe testy skórne, stężenie asIgE w surowicy, donosowe próby prowokacyjne z alergenem, rynoskopia tylna, rynomanometria, badanie węchu, badania stężenia tlenku azotu w jamach nosowych czy tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych), ustali końcowe rozpoznanie.14,15,27

Postępowanie w przewlekłych nieżytach nosa u dzieci – aktualne możliwości

ANN

Farmakoterapia przewlekłego ANN opierała się przez wiele lat na lekach przeciwhistaminowych (LPH) II generacji podawanych doustnie lub donosowo. Od 2010 roku w światowych zaleceniach typu ARIA większą rolę ogrywają glikokortykosteroidy donosowe (GKSd) (tab. 3).28 Prawidłowo aplikowany GKSd hamuje wszystkie objawy przewlekłego ANN, co zostało wykazane w licznych badaniach.15 Leki podane tą drogą docierają szybko i bezpośrednio do miejsc zajętych chorobą, nie wykazując jednocześnie istotnych działań niepożądanych. U części chorych konieczne jest dołączenie LPH II generacji lub – u dzieci >12 r.ż. – podanie kombinacji GKSd i LPH II generacji donosowego w jednym dozowniku (ARIA 2015 – w druku).15

Small 21012

Rycina 2. Schemat podstawowego postępowania leczniczego w przewlekłym alergicznym nieżycie nosa u dzieci, na podstawie,1,7 w modyfikacji autorów

W przypadku przeciwwskazań do stosowania GKSd rekomendowane jest leczenie skojarzone LPH II generacji z lekiem antyleukotrienowym (montelukast). Nie zaleca się natomiast stosowania GKS doustnych, z kolei w okresie zaostrzeń dopuszczalne jest aplikowanie donosowo α-mimetyków nie dłużej niż 3-4 dni.15 Kluczową rolę w leczeniu ANN odgrywa także edukacja chorych i ich rodziców, unikanie alergenów i czynników drażniących, co powinno być realizowane jednocześnie z farmakoterapią. Od wielu lat w terapii ANN używa się ponadto izotonicznych i hipertonicznych roztworów soli, które łagodzą w umiarkowanym stopniu wiele objawów i dzięki temu poprawiają jakość życia chorych dzieci. Roztwory soli są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów i ich koszt jest stosunkowo niski.29 Hipertoniczne roztwory soli są także często rekomendowane jako dodatkowe, niefarmakologiczne leczenie w przewlekłym infekcyjnym nieżycie nosa. Terapia ta pozwala na stałe utrzymanie drożności nosa, jego nawilżenie, pobudzenie sekrecji prawidłowego śluzu oraz wykazuje działanie immunostymulujące.

Small 21239

Rycina 3. Postępowanie w przewlekłym nieżycie nosa i zatok przynosowych u dzieci oparte na zaleceniach European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS)

Na rycinie 2 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego ANN.

PZNiZP

Small 20895

Rycina 4. Schemat postępowania terapeutycznego w przewlekłym niealergicznym nieżycie nosa, na podstawie PoSLeNN

Schemat postępowania u dziecka z PZNiZP oparty na zaleceniach zawartych w EPOS 2012 przedstawiono na rycinie 3. Zasadniczym elementem farmakoterapii PZNiZP u dzieci jest płukanie nosa roztworami soli (poziom dowodów Ia, siła rekomendacji A). Potwierdzono również skuteczność GKSd (poziom dowodów jedynie IV, a siła rekomendacji D).27 Pewną rolę mogą odgrywać makrolidy stosowane w dawkach przeciwzapalnych dłużej niż 12 tygodni (są dowody skuteczności w wybranych podgrupach dorosłych). Korzyści terapeutycznych nie przynoszą natomiast mukolityki, LPH, antybiotyki podawane miejscowo czy systemowo krócej niż 4 tygodnie oraz leki przeciwgrzybicze. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego należy skierować dziecko do laryngologa w celu ustalenia wskazań do adenotomii i/lub operacji endoskopowej zatok.

Na rycinie 4 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego infekcyjnego nieżytu nosa, w którym podstawowymi lekami są GKSd, leki przeciwhistaminowe II generacji, leki rozrzedzające śluz (erdosteina, gwajafenezyna) oraz leki przeciwzapalne.

Długofalowe leczenie dziecka z PNN wymaga współpracy między specjalistą alergologiem/laryngologiem a lekarzem pediatrą (lekarzem rodzinnym). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami każde dziecko z tym schorzeniem powinno być co najmniej raz w roku kierowane do specjalisty, który ustali schemat dalszego postępowania i w przypadku ANN poprowadzi jedyne dostępne leczenie przyczynowe, tj. immunoterapię alergenową podjęzykową lub podskórną (aktualnie zalecana u dzieci jak najwcześniej).14

Chronic rhinitis in children – management plan

Abstract

Chronic rhinitis is a heterogeneous group of inflammatory conditions of the nasal mucosa characterised by a complex pathomechanism and marked impairment of the child’s daily functioning. Sneezing, nasal pruritus, anterior and/or posterior rhinorrhoea and a sense of blocked nose (nasal congestion) may be manifestations of allergic, infectious or mixed aetiology rhinitis, chronic inflammation of the nasal and paranasal mucosa, non-allergic eosinophilic rhinitis or other, less frequent forms of rhinitis in children. The non-uniform classification and complicated nomenclature make the diagnosis and treatment of these conditions very problematic for paediatricians and primary care physicians. The first Polish Standards for the Treatment of Rhinitis (PosLeNN) were published in 2013 to present user-friendly diagnostic and therapeutic algorithms in paediatric and adult rhinitis. The management of rhinitis in Europe is based on expert position papers published in recent years: the EPOS (European Position Paper Of Rhinosinusitis and Nasal Polyps), ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) and Rhinitis in Children - Position Paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. The following article presents current principles of diagnosis, differential diagnosis and treatment of chronic rhinitis in children to aid family physicians and paediatricians.

Piśmiennictwo

1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical Practise Guideline: Allergic Rhinitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:197-206.

2. Samoliński B, Sybilski A, Raciborski F, et al. Prevalence of rhinitis in Polish population according to ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol 2009;63:324-30.

3. Roberts G, Hurley C, Lack G. Development of a quality-of-life assessment for the allergic child or teenager with multisystem allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2003;111:491-497.

4. Emin O, Mustafa S, Nedim S. Psychological stress and family functioning in mothers of children with allergic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:1795-98.

5. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:381-7.

6. Mir E, Panjabi C, Shah A. Impact of allergic rhinitis in school going children. Asia Pac Allergy 2012;2:93-100.

7. Hofmair S. Allergic airways diseases in childhood: An update. Pediatr Allergy Immunol 2015;25:810-816.

8. Jutel M, Papadopoulos N, Gronlund H, et al. Recommendations for the allergy management in the primary care. Allergy 2014;69:708-18.

9. Uzzaman A, Story R. Chapter 5: Allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2012;33(suppl. 1):15-18.

10. International Consensus Report on the diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49:1-34.

11. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl.):147-334.

12. Grzanka A, Jarząb J, Śliwińska-Kowalska M i wsp. Wątpliwości nomenklaturowe i klasyfikacyjne niealergicznych nieżytów nosa. Otorynolaryngol 2010;9: 45-9.

13. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego L, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013;68:1102-16.

14. Samoliński B, Arcimowicz M (red.). Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Alergologia Polska 2014;Suppl. 1.

15. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(suppl. 86):8-160.

16. Wallace DV, Dykiewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practical parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1-84.

17. Rondon C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:1-7.

18. Rondon C, Romero JJ, Lopez S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent non-allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;119:899-905.

19. Shin S, Choi S, Hur G, et al. Local production of total IgE and specific antibodies to the house dust mite in adenoid tissue. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:134-41.

20. Fuiano N, Fusilli S, Incorvaia C. A role for measurement of nasal IgE antibodies in diagnosis of Alternaria-induced rhinitis in children. Allergol Immunopath 2012;40:71-4.

21. Wojas O, Samoliński B. Alergiczny nieżyt nosa a inne choroby zapalne górnych dróg oddechowych. W: Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Emeryk A (red.). Termedia, Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2011:101-13.

22. Maselli Del Giudice, Barbara M, Russo GM, et al. Cell-mediated non-allergic rhinitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:1741-5.

23. Gelardi M, Luigi Marseglia G, Licari A, et al. Nasal cytology in children: recent advances. Ital J Pediatr 2012;38:51-8.

24. Stenner M, Rudack C. Diseases of the nose and paranasal sinuses in child. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2014;13:1-27.

25. Kay DJ, Rosenfeld RM. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:17-26.

26. Rose AS, Thorp BD, Zanation AM, et al. Chronic rhinosinusitis in children. Pediatr Clin North Am 2013;60:979-91.

27. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology 2012(suppl. 23):1-298.

28. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.

29. Hermelingmeier K, Weber R, Hellmich M, et al. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 2012;26:119-25.

Do góry