Wprowadzenie

W artykule prześledzono najnowsze piśmiennictwo dotyczące wybranych zagadnień z zakresu patologii moszny u dzieci. Zostały omówione zagadnienia związane z niezstąpionym jądrem, jego etiologią, zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Urologii, techniką badania oraz sposobami leczenia. Opisano też przyczyny, diagnostykę i postępowanie w przypadkach jądra wędrującego. Omówiono objawy, etapy diagnostyczne, sposoby leczenia oraz następstwa skrętu jądra, a także etiologię, diagnostykę i leczenie żylaków powrózka nasiennego.

Wnętrostwo

Niezstąpienie do moszny jądra (wnętrostwo) definiowane jest jako niezdolność jądra do zstąpienia do moszny. Jest ono jednym z najczęstszych urologicznych problemów w praktyce pediatrycznej, mającym ewidentny wpływ na przyszłe życie pacjenta. Postępowanie we wnętrostwie znacznie się zmieniło w ostatnich latach.¹

Wnętrostwo występuje aż u 3% donoszonych noworodków, ale między 6 a 12 miesiącem życia odsetek ten maleje do 1%. U wcześniaków częstość występowania wnętrostwa wynosi 30%, a za czynniki predysponujące uważa się samo wcześniactwo, małą wagę urodzeniową, wczesny wiek ciążowy, bliźniactwo oraz matczyną ekspozycję na estrogeny w I trymestrze ciąży.

Etiologia wnętrostwa jest wieloczynnikowa, przy czym za istotny czynnik determinujący niezstąpienie jąder uważa się małą wagę urodzeniową. Wśród innych czynników wymienia się: nieprawidłowo działającą oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalną, zaburzenie konwersji testosteronu w dihydrotestosteron, nieprawidłowy przyczep jądrowodu i niskie ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Przyczynami niezstąpienia jądra do moszny mogą też być krótki powrózek nasienny i przepuklina pachwinowa pod postacią przetrwałego wyrostka pochwowego otrzewnej.

Niezstąpione jądro może znajdować się w jamie brzusznej, kanale pachwinowym, w górnej części moszny lub być w położeniu ektopowym (po wyjściu z kanału pachwinowego). Proces samoistnego zstąpienia jądra następuje w pierwszych sześciu miesiącach życia.

W 2014 roku Kolon i wsp.² podali zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA) dotyczące postępowania we wnętrostwie. W skrócie zalecenia te są następujące:

• chłopiec bez jąder w mosznie w wieku powyżej 6 miesiąca życia (skorygowanym o wiek ciążowy) powinien być skierowany do specjalisty chirurga lub urologa dziecięcego, nawet po udokumentowaniu obu gonad w mosznie należy jednak kontynuować – przy okazji badań dziecka – oględziny narządów płciowych, by nie przeoczyć chłopców z wtórnym wnętrostwem i jądrami wędrującymi
• lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie powinien przeprowadzać diagnostyki obrazowej wnętrostwa (w tym USG) przed skierowaniem pacjenta do specjalisty, ponieważ wyniki tych badań rzadko pomagają w podejmowaniu decyzji
• lekarz powinien ocenić możliwość występowania zaburzeń anatomiczno-płciowych u chłopca z wnętrostwem i współistniejącym spodziectwem, szczególnie proksymalnym
• nie powinno się stosować terapii hormonalnej dla indukcji zstępowania jąder, ponieważ obserwuje się niski współczynnik odpowiedzi i brakuje dowodów skuteczności w ocenie odległych wyników
• u chłopców z obustronnymi niewyczuwalnymi jądrami lekarze powinni badać stężenie czynnika anty-Müllerowskiego (AM) i rozważać inne badania hormonalne dla potwierdzenia anorchii (ocena stężenia czynnika AM, inhibiny B, FSH, LH i testosteronu).

Badanie chłopca zaczyna się od wywiadu rodzinnego i uzyskania informacji na temat przebiegu ciąży, przyjmowanych leków, wagi urodzeniowej i wieku ciążowego, w jakim chłopiec się urodził.