Wprowadzenie

W poprzednich artykułach skupiłyśmy się na omówieniu objawów, wczesnych symptomów i czynników ryzyka części chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży, a także przedstawiłyśmy pokrótce postępowanie w poszczególnych grupach schorzeń, głównie guzach litych. W ostatniej publikacji w ramach naszego cyklu chciałybyśmy podsumować informacje o tym, jak należy postępować z pacjentem w trakcie leczenia choroby nowotworowej lub po jej przebyciu w ramach praktyki pediatrycznej, często niezależnie od konkretnego rozpoznania. Nierzadko prawidłowa opieka w rejonie zmniejsza częstość i czas trwania hospitalizacji w trakcie leczenia, a co za tym idzie – pozwala pacjentowi dłużej cieszyć się pobytem w domu i przynajmniej częściowo minimalizuje nieprzyjemne skutki leczenia.

Innym aspektem jest opieka długofalowa po zakończonym leczeniu onkologicznym. Dzięki coraz lepszym wynikom terapii co roku zwiększa się liczba ozdrowieńców wymagających stałej opieki pediatrycznej, niezależnie od ścisłego monitorowania stanu zdrowia pod kątem wznowy, powikłań po leczeniu czy wystąpienia nowotworów wtórnych. Często to właśnie na barkach pediatrów i lekarzy rodzinnych spoczywają decyzje dotyczące postępowania medycznego u takich pacjentów.

Mamy nadzieję, że seria naszych artykułów pozwoliła Państwu poznać i lepiej zrozumieć problemy dotyczące pacjenta z chorobą nowotworową, a wskazówki zawarte w tej publikacji pomogą w codziennej opiece nad tą szczególną grupą chorych.

Ogólny schemat postępowania

Podczas pierwszej wizyty pacjenta z chorobą nowotworową pediatra powinien przede wszystkim ustalić, na jaki rodzaj schorzenia cierpi dziecko: czy jest to guz lity, nowotwór układu krwiotwórczego czy guz ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Kolejnym krokiem jest określenie, na jakim etapie leczenia pacjent się znajduje: czy jest to leczenie indukcyjne (wstępne), czy pacjent jest już po zabiegu resekcji guza, czy może w trakcie leczenia podtrzymującego, bądź może właśnie zakończył leczenie. Od ustalenia tych faktów w dużej mierze zależy dalsze postępowanie! W ramach naszego cyklu skupimy się przede wszystkim na guzach litych i podsumujemy to, o czym wspominałyśmy w poprzednich artykułach.

Pacjent w trakcie leczenia onkologicznego

Każdą wizytę pacjenta należy rozpocząć od przeczytania karty wypisowej z ośrodka macierzystego, ponieważ tam zazwyczaj znajdują się szczegółowe zalecenia co do postępowania w przypadku wystąpienia powikłań.

Mielosupresja

W trakcie leczenia onkologicznego dość często stwierdza się u pacjentów mielosupresję o różnym stopniu nasilenia. Może być ona wynikiem zajęcia szpiku przez komórki nowotworowe bądź konsekwencją chemioterapii.¹ Podstawowym badaniem kontrolnym jest morfologia, którą należy wykonywać niekiedy nawet codziennie, pamiętając, że zazwyczaj parametry wracają do normy po 10-14 dniach od zastosowania chemioterapii (CHT) (często największe spadki wartości występują między 7 a 10 dniem od CHT). W przypadku leukopenii często rekomendowane jest profilaktyczne włączenie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF). Podaje się go zazwyczaj raz na dobę w dawce 5 µg/kg podskórnie (czasami, na wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego, 2 razy 5 µg/kg, gdy pacjent jest przygotowywany do mobilizacji w procedurze przygotowywania do autoprzeszczepu).^1,2 W przypadku stwierdzenia liczby płytek <30 000 lek należy podawać dożylnie, zazwyczaj w 30-minutowym wlewie w warunkach szpitalnych. Podaż z reguły przerywa się, gdy liczba leukocytów przekroczy 10 000 lub liczba neutrofili zwiększy się do ponad 5 000, a nie tylko wtedy, gdy przekroczy dolną granicę normy (zazwyczaj jednak nie stosujemy leku dłużej niż 14 dni). Obecnie na rynku dostępne są również preparaty G-CSF o powolnym uwalnianiu, które podaje się tylko raz na cykl, 24-48 godzin po zakończeniu chemioterapii. Pamiętajmy, że w niektórych rozpoznaniach (np. w ostrej białaczce limfoblastycznej) G-CSF włącza się tylko interwencyjnie, a nie profilaktycznie! W przypadku małopłytkowości czy niedokrwistości konieczne może być przetoczenie preparatów krwiopochodnych. Należy pamiętać o konieczności podawania preparatów filtrowanych i napromienianych! Każde przetoczenie niesie ze sobą ryzyko powikłań związanych nie tylko z reakcją poprzetoczeniową (gorączka czy hemoliza), ale też z możliwością przeniesienia zakażeń, alloimmunizacji czy choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft versus host disease).^1,2

W przypadku małopłytkowości możemy dodatkowo zastosować leki uszczelniające naczynia (np. etamsylat, rutozyd, kwas traneksamowy). Pamiętajmy, że nie ma jednoznacznie określonych bezpiecznych wartości płytek krwi pozwalających na transport pacjenta. Lekarz w badaniu zarówno przedmiotowym, jak i podmiotowym ocenia stan dziecka i podejmuje samodzielną, indywidualną decyzję. Wpływ na nią ma też stwierdzenie, czy występują dodatkowe objawy kliniczne (np. wybroczyny) i jakie są wskazania do transportu (np. stan zagrożenia życia) oraz jaki jest przewidywany czas tego transportu.

Należy również pamiętać, że podczas leczenia onkologicznego przeciwwskazana jest suplementacja preparatami żelaza oraz witaminami krwiotwórczymi. Obecnie erytropoetyna nie ma zastosowania w leczeniu niedokrwistości w przebiegu leczenia nowotworów złośliwych u dzieci i młodzieży!

Infekcje i zakażenia

Okresowe leukopenie i granulocytopenie zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji wtórnej, która często wymaga antybiotykoterapii i leczenia przeciwgrzybiczego. Szczególnie narażeni na rozwój infekcji są pacjenci leczeni z powodu białaczek, chłoniaków w wysokich stopniach zaawansowania oraz z rozsianymi, niepoddającymi się terapii guzami litymi. Dodatkowo duże ryzyko zakażeń stwierdza się u pacjentów leczonych indukcyjnie oraz u otrzymujących duże dawki cytarabiny (AraC; arabinozyd cytozyny), a także u chorych po przeszczepie szpiku kostnego. Na ryzyko infekcji ma również wpływ stopień i czas trwania leukopenii; szczególnie narażeni są pacjenci z bezwzględną liczbą neutrofili (ANC) <1000, jeśli stan ten trwa dłużej niż 7 dni. Większe ryzyko zakażeń stwierdza się też u pacjentów niedożywionych i tych, u których przerwane są naturalne bariery ochronne (np. skóra).¹ Stosunkowo często u pacjentów onkologicznych występuje gorączka neutropeniczna (gorączka występująca w przebiegu neutropenii – ANC poniżej 0,5 g/l, czasami bez uchwytnej przyczyny; FUO – fever of unknown origin). Pacjent z FUO powinien być niezwłocznie hospitalizowany i sprawnie diagnozowany. Równie istotne jest niezwłoczne włączenie antybiotykoterapii empirycznej. Mimo że często nie można wykryć patogenu, zawsze obowiązuje pobranie posiewów (należy pamiętać o cewniku centralnym!).

Leczeniem z wyboru w przypadku zakażeń są antybiotyki o szerokim zakresie działania, w przypadku FUO koniecznie obejmujące patogeny Gram(-).¹ Dodatkowo, w przebiegu gorączek neutropenicznych, niezbędne jest wczesne włączanie leków przeciwgrzybiczych, zwłaszcza jeśli gorączka trwa dłużej niż 5 dni.¹ Pamiętajmy, że nawet banalna infekcja u pacjenta z neutropenią wymaga zazwyczaj włączenia antybiotyku. W przypadku niemowląt bardzo ważne jest utrzymanie karmienia piersią. Ma to szczególne znaczenie dla dzieci poddawanych chemioterapii. Takie dziecko jest w stanie immunosupresji, podawanie przeciwciał w mleku matki jest zatem szczególnie istotne. Pamiętajmy, że w miarę możliwości należy unikać dużych skupisk ludzkich oraz kontaktu dziecka z chorym otoczeniem, w tym również z chorymi członkami rodziny.

Profilaktyka przeciwko pneumocystozie

U wielu pacjentów rekomendowane jest prowadzenie profilaktyki przeciw pneumocystozie w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego (zwłaszcza w czasie stosowania ifosfamidu czy cyklofosfamidu). Zwykle stosuje się trimetoprim z sulfametoksazolem 5-10 mg/kg/24 h w dwóch dawkach podzielonych przez 3 dni w tygodniu.¹ W szczególnych przypadkach lek należy czasowo odstawić, np. podczas stosowania chemioterapii z metotreksatem, gdy powinna być zastosowana co najmniej tygodniowa przerwa. Do najczęstszych powikłań takiego leczenia należą: wysypka, neutropenia, nudności i wymioty, zaburzenia czynności wątroby. Ich wystąpienie w dużym nasileniu stanowi podstawę do zmiany profilaktyki, np. na stosowanie pentamidyny raz w miesiącu.¹ Decyzję o modyfikacji leczenia profilaktycznego powinien podjąć ośrodek prowadzący leczenie onkologiczne.