Dostęp Otwarty

Omówmy to na przypadkach

Redaktor działu: dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wysypka po antybiotyku

dr n. med. Marta Krawiec

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Adres do korespondencji: dr n. med. Marta Krawiec, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa; e-mail: marta.krawiec@wum.edu.pl

Small krawiec marta opt

dr n. med. Marta Krawiec

OPIS PRZYPADKU

Small 1 opt

Rycina 1. Pokrzywka na twarzy

Small 2 opt

Rycina 2. Zmiany pokrzywkowe na kończynie górnej

Small 3 opt

Rycina 3. Obrzęk stopy

Czteroletnia dziewczynka została przyjęta do szpitala w trybie pilnym z powodu nasilającej się pokrzywki. Przed 7 dniami u dziewczynki rozpoczęto leczenie klarytromycyną z powodu zapalenia oskrzeli. Zmiany skórne były zlokalizowane początkowo na twarzy, następnie na całym ciele; pojawiły się w 5 dobie leczenia. Obserwowano niewielki świąd. Mimo zastosowania cetyryzyny wysypka się nasilała. Dodatkowo wystąpił obrzęk powiek i stóp, co było powodem przyjęcia do szpitala. Przy przyjęciu stan ogólny dziewczynki był dobry. W badaniu przedmiotowym lekarz dyżurny stwierdził liczne bąble pokrzywkowe na skórze całego ciała, szczególnie nasilone na twarzy i kończynach górnych, obrzęk powiek i stóp (ryc. 1-3). Ponadto z odchyleń stwierdzono śluzową wydzielinę w przewodach nosowych, pojedyncze furczenia nad polami obu płuc i nieznaczne zaczerwienienie prawej błony bębenkowej. W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie wykazano odchyleń. Badania serologiczne potwierdziły zakażenie Mycoplasma pneumoniae (IgM 20,8 j./ml; wynik dodatni >9 j./ml, IgG ujemne). W leczeniu zastosowano prednizon doustnie (przez 2 doby) i cetyryzynę. W kolejnych dobach obserwowano stopniowe ustępowanie zmian skórnych. Dziewczynkę wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym.

Omówienie

Uczulenie na antybiotyki jest problemem nadrozpoznawanym. Aż 10% rodziców zgłasza alergię na antybiotyk u swojego dziecka. Tymczasem przeprowadzenie pełnej diagnostyki alergologicznej pozwala potwierdzić to rozpoznanie zaledwie u 6-10% dzieci z podejrzeniem alergii na antybiotyk.1,2 Szczególnie w przypadku reakcji nienatychmiastowych, występujących później niż po godzinie od ostatniej dawki leku, trudno potwierdzić podłoże alergiczne dolegliwości.1 Do przyczyn nadrozpoznawalności alergii na antybiotyki należy przypisanie antybiotykowi objawów związanych z chorobą podstawową (np. wysypka w przebiegu rumienia nagłego u dziecka, któremu z powodu gorączki podano antybiotyk), błędne określenie działania niepożądanego jako alergii (np. biegunka po amoksycylinie z kwasem klawulanowym lub rumień po wankomycynie) czy jednoczesne stosowanie wielu leków (fenspiryd, inozyna), z których każdy może spowodować wysypkę.

Nie wszystkie reakcje nadwrażliwości na lek mają podłoże alergiczne, czyli udowodniony mechanizm immunologiczny.3 Do czasu diagnostyki alergologicznej powinniśmy unikać określenia „alergia na lek”.

W przypadku alergii na antybiotyk wysypka jest rzeczywiście częstym objawem. Reakcjom natychmiastowym często towarzyszy pokrzywka z silnym świądem skóry. W znacznie częściej spotykanych reakcjach nienatychmiastowych obraz zmian skórnych jest bardzo zróżnicowany. Do najczęstszych objawów należy osutka plamisto-grudkowa (typ IV reakcji immunologicznej według Gella i Coombsa) i pokrzywka opóźniona (typ III). Są to łagodne postaci wysypek polekowych. Do ciężkich wysypek polekowych zaliczamy między innymi zespół Stevensa-Johnsona, zespół toksycznej nekrolizy naskórka, zespół eozynofilii polekowej z objawami układowymi (DRESS), postać większą rumienia wielopostaciowego (EM maior) czy ostrą uogólnioną wysypkę krostkową (AGEP).3

Antybiotykami najczęściej wywołującymi zmiany skórne są β-laktamy (42,9% wszystkich reakcji polekowych u dzieci).4 W zależności od zwyczajów preskrypcyjnych w danym kraju na pierwszym miejscu plasują się cefalosporyny lub amoksycylina. Wielokrotnie rzadziej wysypki polekowe powodują makrolidy (niespełna 2% wszystkich reakcji polekowych u dzieci).4

W diagnostyce alergii na antybiotyki stosujemy metody in vitro i in vivo.5 Metody in vitro, tj. oznaczenie swoistych IgE na antybiotyk, test aktywacji bazofilów lub test transformacji limfocytów, są niestety dostępne tylko w wybranych ośrodkach klinicznych. Z tego powodu w codziennej diagnostyce stosowane są głównie testy skórne oraz test prowokacji lekiem (DPT – drug provocation test). Diagnostykę reakcji natychmiastowych rozpoczynamy od przeprowadzenia punktowych testów skórnych z dożylną postacią leku w stężeniu niedrażniącym, określonym w wytycznych europejskich.6 Punktowe testy skórne odczytujemy według tych samych zasad co testy na alergeny wziewne (wynik testu uznajemy za dodatni, gdy po 15 minutach od jego wykonania średnica bąbla wynosi co najmniej 3 mm).7 Jeśli punktowe testy skórne są ujemne, w kolejnym etapie wykonujemy testy śródskórne, zaczynając od rozcieńczenia leku do 1/100 stężenia niedrażniącego. Wynik testu śródskórnego na lek jest dodatni, jeśli po 20 minutach od jego wykonania obserwujemy przyrost średnicy bąbla pierwotnego o co najmniej 3 mm i towarzyszący rumień.7 W przypadku ujemnych wyników testów śródskórnych kwalifikujemy pacjenta do wykonania DPT, zawsze po dokładnym przeanalizowaniu przeciwwskazań do jego wykonania.

Small 22842

Rycina 4. Uproszczony schemat diagnostyki alergii na antybiotyki

W diagnostyce reakcji nienatychmiastowych stosujemy późny odczyt testów śródskórnych. Za dodatni wynik uznajemy obecność nacieku, grudek lub pęcherzyków w miejscu wykonania testu po 24-72 godzinach od jego przeprowadzenia. Alternatywną metodę stanowią testy płatkowe z 5% roztworem leku w wazelinie.7 Ze względu na małą czułość i swoistość testów skórnych w diagnostyce reakcji nienatychmiastowych na leki część autorów zaleca jednak pominięcie tego etapu diagnostyki w przypadku łagodnych osutek polekowych i wykonanie od razu DPT. Rycina 4 przedstawia uproszczony schemat diagnostyki alergii na antybiotyki.2

DPT daje możliwość wykluczenia nadwrażliwości na lek w przypadku niejasnych objawów klinicznych, zapewnienia pacjentowi bezpiecznej terapii alternatywnej w przypadku udokumentowanej nadwrażliwości na lek, wykluczenia reaktywności krzyżowej między lekami z tej samej grupy (np. β-laktamami) i potwierdzenia nadwrażliwości na lek w przypadkach, gdy inne metody diagnostyczne są niedostępne lub niewiążące (mała czułość, ujemne wyniki mimo dodatniego wywiadu).8

Najważniejszym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia DPT są ciężkie reakcje polekowe w wywiadzie, tj. wymienione wcześniej ciężkie wysypki polekowe, uogólnione zapalenie naczyń, objawy narządowe (cytopenie, zapalenie wątroby czy nerek), anafilaksja, choroby autoimmunologiczne wywołane lekiem. W przypadku reakcji natychmiastowych DPT zaczynamy od podania 1/100 dawki docelowej leku. Następnie w odstępach 45-60-minutowych podajemy kolejne dawki leku aż do osiągnięcia dawki docelowej. W przypadku reakcji nienatychmiastowych podawanie dawki terapeutycznej kontynuujemy przez kilka dni, w zależności od stosowanego schematu.5,9 Diagnostykę alergii na leki przeprowadzamy 4-6 tygodni po całkowitym ustąpieniu objawów.5