Dostęp Otwarty
Small 29379

Tabela 2. Różnicowanie etiologii OZGM

Small 29944

Tabela 3. Skala Centora/McIsaaca

Small 31357

Rycina 2. Pobieranie wymazu z gardła

Podstawę rozpoznania OZGM stanowią dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. W anamnezie należy zwrócić uwagę na szereg objawów podstawowych i dodatkowych ujętych w tabeli 1. Ponadto w badaniu przedmiotowym obserwuje się zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej gardła i włóknikowe naloty na migdałkach podniebiennych. To właśnie objawy dodatkowe mogą ułatwić decyzję co do rozpoznania zakażenia o etiologii wirusowej (tab. 2), a tym samym wykluczenia paciorkowcowego OZGM. Nie mogą one jednak potwierdzić etiologii paciorkowcowej, co zostało wykazane w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa.11 W związku z powyższym w celu ustalenia takiego rozpoznania należy przeprowadzić dalszą diagnostykę (tab. 3, ryc. 2).

Dodatkowo w celu ułatwienia powyższego różnicowania opracowano skale, w których ocenia się prawdopodobieństwo paciorkowcowego OZGM: skalę według Breese’a, skalę według Walsha oraz skalę Centora zmodyfikowaną przez McIsaaca. Jedynie ostatnia z nich ma zastosowanie w praktyce pediatrycznej (tab. 3).

Small 29403

Tabela 4. Leczenie paciorkowcowego OZGM

Small 30727

Rycina 3. Leczenie nawrotu paciorkowcowego OZGM

W leczeniu najważniejszym celem jest eradykacja S. pyogenes, a co za tym idzie – zmniejszenie ryzyka powikłań, ograniczenie zakaźności i skrócenie czasu trwania objawów. Aby to osiągnąć, należy zastosować doustnie fenoksymetylopenicylinę, która cechuje się 100% skutecznością wobec tej bakterii. Jeśli wiemy, że pacjent nie będzie z nami współpracował lub ma trudności z doustnym przyjmowaniem leków, warto zastosować benzylopenicylinę benzatynową domięśniowo. W przypadku nadwrażliwości nienatychmiastowej na antybiotyki β-laktamowe oraz u nosicieli S. pyogenes należy zastosować cefadroksyl lub cefaleksynę, a w nadwrażliwości natychmiastowej – makrolid. O ile w przypadku wymienionych antybiotyków β-laktamowych nie trzeba oznaczać antybiogramu, o tyle wobec antybiotyków makrolidowych należy to zrobić. Wynika to z trudnej do określenia na danym terenie wrażliwości S. pyogenes na tę grupę antybiotyków. Co więcej, oporność na erytromycynę jest równoznaczna z opornością na klarytromycynę i azytromycynę.2 Należy również pamiętać o niepotwierdzonym zapobieganiu przez makrolidy powikłaniom w postaci gorączki reumatycznej. Leczenie przedstawiono w formie zbiorczej w tabeli 4.

Small 30729

Tabela 5. Wskazanie do tonsilektomii

 W przypadku nawrotu paciorkowcowego OZGM należy przede wszystkim zidentyfikować przyczynę i w zależności od niej dostosować odpowiednie postępowanie (ryc. 3). Dodatkowo u pacjenta z ciężkim nawracającym paciorkowcowym OZGM można rozważyć wykonanie tonsilektomii. W tym celu warto poprosić o konsultację otorynolaryngologa. Na pytanie, kiedy wysłać pacjenta do specjalisty, odpowiadają informacje zawarte w tabeli 5.

Do powikłań bezpośrednich, powstających przez ciągłość, paciorkowcowego OZGM należą ropień okołomigdałkowy i ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych. Powikłania późne to: gorączka reumatyczna, kłębuszkowe zapalenie nerek, postreptokokowe reaktywne zapalenie stawów (PSRA – poststreptococcal reactive arthritis).14

Ostre zapalenie ucha środkowego

Small 31087

Rycina 4. Rozpoznanie OZUŚ

Small 31091

Tabela 6. Czynniki ryzyka wystąpienia ostrego zapalenie ucha środkowego (OZUŚ)

Według aktualnych rekomendacji stan pacjenta musi spełniać 3 warunki, aby można było ustalić rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego (ryc. 4). Częściej na wystąpienie OZUŚ narażeni są oczywiście pacjenci z grup zwiększonego ryzyka (tab. 6).

Podstawą rozpoznania są objawy wymienione na rycinie 4. OZUŚ zazwyczaj współwystępuje jednak z infekcją górnych dróg oddechowych, dlatego sugerującymi rozpoznanie objawami mogą też być: nieżyt nosa, kaszel, utrata apetytu, rozdrażnienie czy gorączka, a u dzieci młodszych – niepokój, płacz, niechęć do ssania, wymioty.2 Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się w badaniu otoskopowym.