Algorytmy

Algorytm postępowania z dzieckiem z wrodzonym przerostem nadnerczy

dr hab. n. med. Mieczysław Szalecki, prof. UJK

Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego, Kielce

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. prof. UJK Mieczysław Szalecki, Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa; e-mail: m.szalecki@wp.pl

Najczęstszą przyczyną wrodzonego przerostu nadnerczy jest deficyt 21α-hydroksylazy, który odpowiada za 90-95% wszystkich przypadków tej choroby, w praktyce klinicznej zarówno u noworodków, jak i w późniejszym wieku mamy zatem do czynienia głównie z tą postacią choroby.

Wprowadzenie

Nazwa wrodzony przerost nadnerczy (WPN) obejmuje grupę dziedziczonych autosomalnie recesywnie zaburzeń enzymatycznych biosyntezy kortyzolu powstających w wyniku mutacji genów kodujących te enzymy. Następstwem mutacji jest zmniejszenie lub zahamowanie aktywności jednego z kluczowych enzymów biorących udział w tym procesie.

Niedobór kortyzolu powoduje brak hamowania zwrotnego podwzgórza i przysadki, prowadzi do wzmożonego wydzielania kortykoliberyny (CRH), proopiomelanokortyny (POMC) i kortykotropiny (ACTH), ciągłego pobudzania kory nadnerczy, jej przerostu, zwiększonego wydzielania hormonów, których powstawanie nie jest zaburzone, oraz produktów steroidogenezy wytwarzanych w nadmiarze przed miejscem bloku enzymatycznego. W efekcie w WPN różnie silnie wyrażony niedobór kortyzolu współistnieje z nadmiarem i/lub niedoborem innych hormonów kory nadnerczy (mineralokortykosteroidów, androgenów nadnerczowych). Przewlekłe zwiększenie stężenia CRH może skutkować zaburzeniami przemiany materii oraz psychicznymi – jak w stanach przewlekłego wyczerpania i depresji.

Obraz kliniczny poszczególnych postaci WPN jest zróżnicowany, zależy od rodzaju mutacji determinującej defekt enzymu, jego ilościowy niedobór, a w efekcie wiek ujawniania się objawów (okres noworodkowy, dojrzewania czy wiek dorosły).

Do enzymów niezbędnych do biosyntezy kortyzolu należą:

  • białko StAR (20,22-desmolaza)
  • dehydrogenaza 3β-hydroksysteroidowa
  • 17α-hydroksylaza
  • 21α-hydroksylaza
  • 11β-hydroksylaza
  • oksydoreduktaza P450 (21- i 17-aromataza)
  • dehydrogenaza 11β-hydroksysteroidowa 1.

Najczęstszą przyczyną WPN jest deficyt 21α-hydroksylazy (CYP21A), który odpowiada za 90-95% wszystkich przypadków tej choroby, w praktyce klinicznej zarówno u noworodków, jak i w późniejszym wieku mamy zatem do czynienia głównie z tą postacią choroby.

Nadmiar androgenów, rozpoczynający się już w okresie płodowym, jest przyczyną nieprawidłowego rozwoju zewnętrznych narządów płciowych (wirylizacji) u dziewczynek, bez zmian patologicznych w obrębie narządów płciowych u chłopców (w niedoborze 21-hydroksylazy i 11β-hydroksylazy oraz oksydoreduktazy P450). Natomiast w innych, rzadziej spotykanych zaburzeniach enzymatycznych steroidogenezy może dochodzić do niedoboru androgenów w życiu płodowym i do niedostatecznej maskulinizacji płodów męskich (niedobór dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej, 17α-hydroksylazy i białka StAR oraz oksydoreduktazy P450). Dlatego w przypadku dzieci z WPN często pojawiają się trudności w określeniu właściwej płci w chwili urodzenia.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie z dzieckiem z WPN w okresie noworodkowym

Szczególnym nadzorem powinny być objęte noworodki z obciążonym wywiadem rodzinnym (niejasne zgony noworodków lub starsze rodzeństwo z WPN) oraz dzieci z [...]

Leczenie

Podstawowym lekiem w leczeniu WPN są glikokortykosteroidy (GKS). Leczenie ma na celu zarówno substytucję niedoboru kortyzolu, jak i supresję sekrecji CRH [...]

Postępowanie z dzieckiem z WPN po okresie noworodkowym

Występowanie u dzieci objawów androgenizacji wymaga uwzględnienia w diagnostyce różnicowej WPN. Wiek wystąpienia objawów i ich nasilenie mogą być różne. U [...]