lek. Anna Tomasik

dr hab. n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

W XXI wieku zaobserwowano znaczny wzrost liczby wyjeżdżających do innych krajów przy relatywnie malejących kosztach podróży. Coraz więcej rodzin wyjeżdżając za granicę, zabiera ze sobą małe dzieci, a nawet niemowlęta. Z tego powodu lekarze pediatrzy częściej niż dotychczas mają do czynienia w swojej codziennej praktyce z problemem gorączki występującej u dziecka po powrocie z podróży. Spektrum chorób objawiających się gorączką jest szerokie (tab. 1). Dlatego istotne znaczenie mają identyfikacja zakażeń zagrażających życiu, szybka diagnostyka różnicowa i właściwie dobrane leczenie.

Tabela 1. Podział wybranych chorób gorączkowych związanych z podróżą

Rola wywiadu lekarskiego

Gorączka to objaw większości chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Dzięki dokładnie zebranemu wywiadowi lekarskiemu możliwe jest wstępne zróżnicowanie przyczyn jej występowania.

Region, z którego wraca podróżujący, stanowi ważną informację dla lekarza. Z pomocą strony internetowej Centers for Disease Control and Prevention (CDC; https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list) można zweryfikować zagrożenia zdrowotne charakterystyczne dla danego obszaru. W szczególności trzeba ustalić, czy występują na nim malaria i denga. Ponadto w badaniu podmiotowym pacjenta z gorączką powinno się uwzględniać następujące informacje:

• ugryzienia przez owady (zagrożenia: malaria, denga, chikungunya, zakażenie wirusem zika)
• kontakt ze zbiornikami wodnymi (zagrożenia: schistosomatoza)
• kontakty seksualne, wykonywanie tatuaży oraz poddawanie się zabiegom z użyciem igieł (zagrożenia: zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus], wirusem zapalenia wątroby typu A [HAV – hepatitis A virus], wirusem zapalenia wątroby typu B [HBV – hepatitis B virus], wirusem zapalenia wątroby typu C [HCV – hepatitis C virus])
• warunki mieszkalne w miejscu pobytu – przebywanie w hotelach, mieszkanie u lokalnej ludności
• wycieczki lokalne, np. zwiedzanie dżungli
• przygotowanie do podróży – przebyte szczepienia, profilaktyka przeciwmalaryczna, środki ochronne i insektycydy
• żywienie w czasie wyjazdu – spożywanie lokalnej żywności kupowanej na straganach, picie wody, która nie była butelkowana (zagrożenia: zakażenie HAV, dur brzuszny).

Choroby gorączkowe przenoszone przez komary

Wśród chorób gorączkowych przenoszonych przez komary wyróżnia się tropikalne, stwarzające bezpośrednie zagrożenie życia: malarię oraz dengę. Są one potencjalnie śmiertelne. Wykluczenie ich stanowi priorytet. Komary są także wektorami chikungunyi, żółtej gorączki oraz zakażenia wirusem zika.

Malaria

Malaria wywoływana jest przez zarodźce Plasmodium. Dostają się one do organizmu człowieka po ugryzieniu przez zarażoną samicę komara z rodzaju Anopheles. Człowiek jest żywicielem pośrednim pasożyta. Zarodźce rozmnażają się bezpłciowo w krwinkach czerwonych, powodując rozpad erytrocytów i uwolnienie do krwiobiegu antygenów pasożyta oraz produktów rozpadu krwinek. Malaria występuje głównie w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Środkowej oraz Ameryce Południowej. Wyróżnia się pięć gatunków Plasmodium wywołujących malarię: Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae. Najgroźniejszym z nich jest zarodziec sierpowaty (P. falciparum), który powoduje zwiększone przyleganie erytrocytów do siebie oraz do ściany naczyń. Prowadzi to do zatorów w mikrokrążeniu. Minimalny okres wylęgania zarażenia P. falciparum wynosi 6-7 dni. W większości przypadków objawy kliniczne pojawiają się w ciągu 3 miesięcy od powrotu z rejonu endemicznego. W cyklu rozwojowym P. vivax i P. ovale występują hipnozoity, które powodują nawroty choroby. Czas od zarażenia do wystąpienia pierwszych symptomów choroby może wynosić kilka miesięcy.

Malaria może mieć postać lekką – niepowikłaną lub ciężką – przebiegającą z uszkodzeniem wielonarządowym. Objawy kliniczne są mało charakterystyczne. Należą do nich: gorączka, bóle głowy, dreszcze, bóle stawowo-mięśniowe, sporadycznie również biegunka i wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się hepatomegalię i/lub splenomegalię. W badaniach laboratoryjnych odnotowuje się małopłytkowość, niedokrwistość i leukopenię. W przebiegu ciężkiej malarii u dzieci mogą wystąpić osłabienie, zaburzenia świadomości, drgawki oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Rzadziej obserwuje się wstrząs, skazę krwotoczną i obrzęk płuc.

Diagnostyka malarii opiera się na wykryciu samego pasożyta, jego antygenu lub kwasu nukleinowego we krwi bądź tkankach pacjenta. Wykorzystuje się następujące metody:

• test grubej kropli krwi – umożliwia wykrycie malarii już przy obecności 10-20 pasożytów/ml krwi
• cienki rozmaz – rozpoznanie gatunku pasożyta oraz ocena parazytemii możliwe przy obecności co najmniej 500-1000 pasożytów/ml krwi
• testy immunochromatograficzne (paskowe) – umożliwiają wykrycie antygenów pasożyta.

Ocena mikroskopowa wymaga dużego doświadczenia. W krajach endemicznych często używane są testy immunochromatograficzne. Są one przydatne w badaniach przesiewowych (charakteryzują się niższą czułością i swoistością). Dodatni wynik testu paskowego powinien być zawsze potwierdzony badaniem mikroskopowym. Oznaczenia materiału genetycznego metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) wykonuje się dość rzadko ze względu na wysokie koszty tego badania oraz ograniczony dostęp do niego. Badanie to cechuje się jednak wysoką czułością i swoistością.