dr n. med. Ewa Talarek

Rak szyjki macicy związany jest z przetrwałym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). HPV odpowiada także za rozwój innych nowotworów (typy onkogenne wirusa) oraz brodawek narządów płciowych i krtani (typy nieonkogenne wirusa). Do zakażenia dochodzi głównie poprzez kontakty seksualne. Szczepienie jest bezpieczną i skuteczną metodą profilaktyki. Powinno być wykonane przed podjęciem aktywności seksualnej. W Polsce jest to szczepienie zalecane; niektóre gminy finansują szczepienie w ramach programów zdrowotnych. Od 1 listopada 2021 roku dwuwalentna szczepionka przeciw HPV jest w 50% refundowana.

Zakażenia HPV

Wirus brodawczaka ludzkiego zakaża komórki naskórka oraz nabłonka płaskiego, pokrywającego błony śluzowe narządów płciowych, górnych dróg oddechowych, odbytu. Do infekcji dochodzi przede wszystkim drogą płciową, tj. poprzez stosunki waginalne, oralne, analne, a także na skutek kontaktu skóra do skóry. Szacuje się, że niemal każda osoba co najmniej raz w życiu ulega zakażeniu HPV, na ogół w pierwszych latach po podjęciu aktywności seksualnej. Do czynników ryzyka należą: młody wiek, wczesna inicjacja seksualna, liczni partnerzy seksualni. Możliwa jest również transmisja wirusa poprzez kontakt pośredni, np. akcesoria erotyczne, rzadko w trakcie porodu (zakażenie wertykalne). Większość infekcji przebiega bezobjawowo. Ponad 90% zakażeń ulega samoistnej eliminacji w ciągu 1-2 lat. Przebycie zakażenia HPV najprawdopodobniej nie pozostawia trwałej odporności¹.

Wyróżniono ponad 120 typów HPV, w tym tzw. typy onkogenne (m.in. 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) i nieonkogenne (np. 6, 11). W przypadku przetrwałego zakażenia onkogennym typem HPV istnieje ryzyko rozwoju stanu przedrakowego i raka. Najczęściej dotyczy to szyjki macicy. Wszystkie przypadki raka szyjki macicy związane są etiologicznie z zakażeniem HPV, przy czym HPV16 i HPV18 odpowiadają za ponad 70% przypadków, a siedem wyżej wymienionych za ponad 90%. Początkowo rozwijają się łagodne zmiany dysplastyczne, określane jako śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) I lub II stopnia (CIN1 lub CIN2), wymagające obserwacji, które najczęściej ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy. CIN3 oznacza stan przedrakowy. Zmiany łagodne nazywane są także zmianami śródnabłonkowymi małego stopnia (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion), a zmiany zaawansowane, przedrakowe – zmianami śródnabłonkowymi dużego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion). Zarówno zmiany łagodne, jak i przedrakowe oraz wczesne postaci raka szyjki macicy przebiegają bezobjawowo i mogą być wykryte jedynie w trakcie badania ginekologicznego i cytologii lub kolposkopii. Do innych nowotworów związanych z zakażeniem HPV należą: rak sromu, rak pochwy, rak prącia, rak odbytu, rak jamy ustnej, gardła, krtani, zatok przynosowych. U osób z niedoborem odporności komórkowej ryzyko rozwoju nowotworu może być większe i proces ten przebiegać szybciej².

Zakażenie nieonkogennymi typami HPV prowadzi do rozwoju brodawek skóry (poza okolicą genitalną), brodawek płciowych (kłykcin kończystych) zlokalizowanych w obrębie zewnętrznych narządów płciowych i okolicy odbytu oraz brodawek w jamie ustnej, gardle, krtani¹.

Możliwe jest ponowne zakażenie tym samym typem HPV, a także zakażenie więcej niż jednym typem wirusa.

Profilaktyka raka szyjki macicy

Zapobieganie rakowi szyjki macicy polega na wczesnym wykrywaniu zmian dysplastycznych i stanów przedrakowych. W tym celu należy wykonywać regularnie badania ginekologiczne, cytologiczne, kolposkopowe, czasem przeprowadza się także testy wykrywające DNA HPV. Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu zakażeniu HPV. Metody nieswoiste – polegające na unikaniu zakażenia – są nieskuteczne, gdyż zakażenie HPV jest bardzo rozpowszechnione, a jego źródłem są najczęściej osoby, które nie prezentują żadnych objawów. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki pierwotnej jest szczepienie¹.

Szczepionki przeciw HPV

Obecnie dostępne są trzy szczepionki przeciw HPV (tab. 1). Są to szczepionki inaktywowane, zawierające wirusopodobne cząstki złożone z białek HPV otrzymanych na drodze rekombinacji genetycznej. W zależności od preparatu w składzie uwzględniono 2, 4 lub 9 typów HPV. Wszystkie trzy szczepionki zawierają ponadto adiuwant^3-5.

Tabela 1. Szczepionki przeciw HPV^3-5

Szczepionki zarejestrowane są dla osób od 9 roku życia. Podawane są domięśniowo. Schemat szczepienia zależy od wieku pacjenta w chwili podania pierwszej dawki.

Jeśli w schemacie dwudawkowym odstęp między dawkami zostanie skrócony, tzn. druga dawka zostanie podana wcześniej niż 5 lub 6 miesięcy (w zależności od preparatu) po pierwszej dawce, należy podać trzecią dawkę.

Szczepionki przeciw HPV mogą być podawane równocześnie (w trakcie jednej wizyty szczepiennej lub w ciągu jednej doby) z innymi szczepionkami. W charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) preparatu Cervarix wymienione są: szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z obniżoną zawartością antygenu błoniczego i krztuścowego (dTpa); przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis z obniżoną zawartością antygenu błoniczego i krztuścowego (dTpa-IPV); czterowalentna szczepionka przeciw meningokokom grup A, C, W135 i Y; szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B oraz szczepionka przeciw WZW typu A i B. W ChPL preparatów Gardasil i Gardasil 9 wymienione są szczepionki dTap i dTap-IPV oraz dodatkowo szczepionka przeciw WZW typu B (tylko Gardasil). Warto jednak podkreślić, że zgodnie z ogólnymi zasadami wykonywania szczepień można jednocześnie podać dowolne szczepionki nieżywe i żywe. W przypadku ich zastosowania nierównocześnie odstęp jest dowolny, dotyczy to także szczepionek przeciw COVID-19⁶.

Kwalifikacja do szczepienia przeciw HPV

Głównym celem szczepienia przeciw HPV jest profilaktyka raka szyjki macicy – najczęstszej choroby nowotworowej związanej z HPV – poprzez zapobieganie zakażeniu onkogennymi typami wirusa. Trzeba jednak pamiętać, że infekcja HPV niesie ze sobą ryzyko rozwoju także innych nowotworów złośliwych. Szczepienie preparatami zawierającymi również typy nieonkogenne (HPV6, HPV11) ma dodatkowo chronić przed rozwojem brodawek narządów płciowych. Ze względu na powszechność zakażeń HPV i drogi transmisji szacuje się, że niemal każdy może ulec zakażeniu i u każdego może się rozwinąć w przyszłości choroba wywołana przez HPV, a więc każda osoba, bez względu na płeć, może odnieść korzyść ze szczepienia. Warto podkreślić, że szczepienie powinno wyprzedzać zakażenie, zatem szczepionka powinna zostać podana przed podjęciem aktywności seksualnej. Co więcej, u dzieci/młodzieży w wieku 9-13(14) lat można zastosować schemat dwudawkowy, co pozwala ograniczyć liczbę wizyt oraz obniżyć koszty uodpornienia.