Kwalifikacja do szczepienia przeciw HPV jest taka sama jak w przypadku innych szczepień, tzn. polega na ustaleniu wskazań (które dotyczą praktycznie niemal każdego dziecka w wieku odpowiednim do szczepienia) i wykluczeniu przeciwwskazań. Szczepienie jest przeciwwskazane jedynie w przypadku ciężkiej reakcji nadwrażliwości na poprzednią dawkę lub którykolwiek składnik szczepionki (opakowanie szczepionki Cervarix zawiera lateks, a szczepionki Gardasil i Gardasil 9 zawierają drożdże). W przypadku infekcji o przebiegu umiarkowanym lub ciężkim (z gorączką lub bez) bądź zaostrzenia choroby przewlekłej szczepienie należy odroczyć do czasu ustąpienia objawów.

Jak podkreślono wcześniej, uodpornienie przeciw HPV powinno się odbyć przed inicjacją seksualną. Jednak podjęcie aktywności seksualnej nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia. Ponieważ pediatrzy w Polsce sprawują opiekę nad pacjentami w wieku 0-18 lat, taka sytuacja może się zdarzyć. Warto podkreślić, że im wcześniej odbędzie się wtedy szczepienie, tym większe szanse na uzyskanie realnej ochrony przed zakażeniem HPV i jego konsekwencjami w przyszłości. Przy kwalifikacji pacjentki, która rozpoczęła współżycie, nie ma wymogu wykonania badania ginekologicznego ani cytologicznego. Dobrze natomiast przeprowadzić rozmowę na temat konieczności stosowania innych metod profilaktyki raka szyjki macicy (regularna opieka ginekologiczna i cytologia) jako uzupełnienia szczepienia. U pacjentki aktywnej seksualnie nie ma również obowiązku wykonywania testu ciążowego. Nie zaleca się podawania szczepionki w okresie ciąży, ale jeśli przypadkowo się to zdarzy, nie ma ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych związanych przyczynowo ze szczepieniem⁷. Jedynym działaniem, jakie należy wówczas podjąć, jest odroczenie podania kolejnej dawki/dawek do czasu zakończenia ciąży.

Bezpieczeństwo szczepień przeciw HPV

Spośród niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) najczęściej obserwuje się reakcje miejscowe w postaci bólu, obrzęku czy zaczerwienienia w miejscu podania szczepionki. Rzadziej występują odczyny ogólne, takie jak: stan podgorączkowy lub gorączka, bóle/zawroty głowy, zmęczenie. Do objawów ogólnych zalicza się także omdlenie związane przede wszystkim z reakcją psychogenną⁸. Może do niego dojść w trakcie szczepienia i po nim, a nawet czasem przed jego wykonaniem. Takiej reakcji można uniknąć, wykonując szczepienie w pozycji siedzącej lub nawet leżącej.

Warto podkreślić, że dotychczas podano miliony dawek szczepionek przeciw HPV w wielu państwach w ramach populacyjnych programów profilaktycznych. Dane pochodzące z tych krajów potwierdzają bezpieczeństwo szczepień. W USA w latach 2006-2014 podano łącznie ponad 67 mln dawek (głównie szczepionki czterowalentnej), a częstość występowania NOP na podstawie ich zgłoszeń w systemie Vaccines Adverse Event Reporting System (VAERS) wynosiła 0,4%, przy czym najczęściej były to łagodne reakcje miejscowe, zasłabnięcia i ból głowy⁹. Podobnie w Australii w trakcie 11 lat trwania programu szczepień przeciw HPV NOP odnotowano u 0,45% szczepionych i najczęściej było to omdlenie¹⁰.

Po wprowadzeniu szczepionek przeciw HPV pojawiły się sygnały o potencjalnym związku szczepienia z chorobami autoimmunizacyjnymi, chorobą zakrzepowo-zatorową, zespołem Guillaina-Barrégo, przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, zespołem bólu regionalnego (CRPS – complex regional pain syndrome), zespołem posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS – postural orthostatic tachycardia syndrome). Na podstawie zarówno dokładnej analizy danych z badań klinicznych przedrejestracyjnych oraz systemów rejestracji odczynów poszczepiennych, jak i badań przeprowadzonych specjalnie w celu ustalenia zależności tych stanów klinicznych od szczepienia przeciw HPV wykluczono takie powiązanie^8,11-13.

Warto jeszcze wspomnieć o zarzutach formułowanych przez część przeciwników szczepień przeciw HPV. Obawiali się oni, że fakt zaszczepienia przeciw HPV (zakażeniu przenoszonemu poprzez kontakty intymne) wpłynie na zachowania seksualne młodzieży, gdyż będzie oznaczał niejako przyzwolenie na wcześniejszą inicjację seksualną czy przypadkowe kontakty seksualne. W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono związku między szczepieniem a podejmowaniem ryzykownych zachowań seksualnych czy zwiększonym odsetkiem ciąż¹⁴.

Skuteczność szczepienia przeciw HPV

Na podstawie badań przedrejestracyjnych wykazano wysoką immunogenność dostępnych szczepionek przeciw HPV, natomiast trudno określić w krótkiej perspektywie czasowej ich rzeczywistą skuteczność w profilaktyce raka szyjki macicy z powodu zwykle długiego czasu, jaki upływa od zakażenia do rozwoju choroby nowotworowej. Ponadto ze względów etycznych niemożliwe jest przyjęcie w badaniach oceny skuteczności punktu końcowego w postaci raka szyjki macicy. Ponieważ czas upływający od zakażenia do rozwoju brodawek płciowych jest krótszy (kilkanaście miesięcy), najpierw potwierdzono rzeczywistą skuteczność szczepionki czterowalentnej w zapobieganiu temu następstwu infekcji HPV. W ciągu 5 lat trwania programu szczepień dziewcząt i kobiet w Australii częstość występowania brodawek narządów płciowych zmniejszyła się o 92,6% w grupie wiekowej <21 lat i o 72,6% w grupie wiekowej 21-30 lat. Co więcej, zaobserwowano także spadek częstości ich występowania u nieszczepionych chłopców i mężczyzn, co dowodzi skuteczności populacyjnej szczepienia¹⁵. W miarę upływu czasu od wprowadzenia szczepień przeciw HPV pojawiały się kolejne doniesienia o ich skuteczności w zapobieganiu stanom przedrakowym szyjki macicy. W 2019 roku autorzy kanadyjscy opublikowali przegląd systematyczny i metaanalizę badań z 14 krajów, w których wykazali redukcję częstości występowania CIN2+ o 51% wśród dziewcząt w wieku 15-19 lat i o 31% wśród kobiet w wieku 20-24 lat¹⁶. W badaniu przeprowadzonym w Szwecji stwierdzono, że ryzyko rozwoju raka szyjki macicy u dziewcząt/kobiet zaszczepionych przeciw HPV jest średnio o 66% mniejsze niż w grupie nieszczepionych pacjentek, w tym o 88% u szczepionych w wieku <17 lat i o 53% u szczepionych w wieku 17-30 lat¹⁷. Większe korzyści (mniejsze ryzyko rozwoju CIN3 i raka) ze szczepienia w młodszym wieku potwierdzono na podstawie badania obserwacyjnego przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii¹⁸. Redukcja częstości występowania CIN3 w grupie szczepionych pacjentów w porównaniu z nieszczepionymi wynosiła: w wieku 16-18 lat 39%, w wieku 14-16 lat 75%, w wieku 12-13 lat 97%. Częstość występowania raka szyjki macicy wśród szczepionych w wieku 16-18 lat spadła o 34%, w wieku 14-16 lat – o 62%, w wieku 12-13 lat – o 87%. Badania te nie tylko dowodzą rzeczywistej skuteczności szczepienia przeciw HPV w profilaktyce raka szyjki macicy, lecz także potwierdzają zasadność zalecania i wykonywania tego szczepienia w młodszych grupach wiekowych.

Przytoczone publikacje dotyczą szczepionek dwu- i czterowalentnej, które dostępne są od 2006 roku. Szczepionka dziewięciowalentna stosowana jest o wiele krócej, jednak wykazano, że w zakresie typów HPV wspólnych ze szczepionką czterowalentną odpowiedź poszczepienna jest zbliżona, a w przypadku dodatkowych typów onkogennych charakteryzuje się wysoką immunogennością z podobnie wysokim odsetkiem serokonwersji u osób szczepionych¹⁹. Można się zatem spodziewać, że w kolejnych latach zostanie potwierdzona jej rzeczywista skuteczność, zapewne większa niż szczepionki czterowalentnej ze względu na szersze spektrum ochrony przed typami onkogennymi.

Szczepienie przeciw HPV w Polsce

W polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciw HPV wymienione jest wśród zalecanych. Oznacza to, że koszt szczepionki pokrywa pacjent lub rodzice w przypadku dziecka (dotychczas jedyny wyjątek stanowi szczepienie przeciw COVID-19). W wielu miastach i gminach w Polsce realizowane są programy zdrowotne finansowane przez samorządy terytorialne, w ramach których nieodpłatnie szczepione są dziewczęta (częściej) lub dziewczęta i chłopcy w określonym wieku²⁰. Przykładowo w Warszawie od stycznia 2022 do grudnia 2024 roku ze szczepienia mogą skorzystać dziewczęta i chłopcy w wieku 12 lat. Pewne nadzieje na bardziej systemowe rozwiązanie wzbudziła ogłoszona Uchwała nr 10 Rady Ministrów z dnia 4 lutego 2020 r. w sprawie przyjęcia programu wieloletniego pn. Narodowa Strategia Onkologiczna na lata 2020-2030, która zakłada refundację szczepionek przeciw HPV dla dziewcząt i chłopców w wieku dojrzewania. Rozpoczęcie szczepień dziewcząt planowano w 2021 roku, a chłopców w 2026 roku. W PSO na 2022 rok (podobnie jak w PSO na 2021 rok) przy szczepieniu przeciw HPV znajduje się adnotacja: „Rekomenduje się przeprowadzanie szczepień w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej”. Jak dotąd jedynym efektem strategii jest umieszczenie szczepionki Cervarix na liście refundacyjnej (od 1 listopada 2021 roku) z odpłatnością na poziomie 50%, co oznacza, że koszt dla pacjenta wynosi 138,18 zł. Dotyczy to wszystkich wskazań do szczepienia i obu płci. Nie wiadomo, czy pozostałe szczepionki przeciw HPV również znajdą się na liście refundacyjnej.

Co zatem radzić rodzicom? Przede wszystkim zalecać szczepienie przeciw HPV zarówno dziewczętom, jak i chłopcom. Dziewczęta odniosą ze szczepienia potencjalnie większą korzyść, gdyż HPV jest przede wszystkim przyczyną raka szyjki macicy. Optymalnym czasem na wykonanie szczepienia jest okres przed podjęciem aktywności seksualnej, szczepienie jest wtedy najbardziej skuteczne. U dzieci do 13-14 roku życia można skorzystać ze schematu dwudawkowego.

Pozostaje kwestia wyboru szczepionki. Warto przedstawić zakres ochrony przed zakażeniem HPV zapewniany przez poszczególne preparaty. Teoretycznie największą ochronę daje Gardasil 9. W praktyce preparat ten może nie być obecnie powszechnie dostępny. W przypadku nastolatki/nastolatka w odpowiednim do szczepienia wieku korzystniejsze wydaje się szczepienie dostępnym preparatem niż czekanie na lepszą szczepionkę, zwłaszcza gdy trudno przewidzieć czas oczekiwania.

Jeżeli w miejscu zamieszkania prowadzony jest program bezpłatnych szczepień, należy namawiać pacjentów i ich rodziców do skorzystania z niego. Jeśli nie ma możliwości bezpłatnego szczepienia, korzystną alternatywą jest 50-procentowa refundacja szczepionki Cervarix. Ostateczny wybór należy do rodziców.

Podsumowanie

Dostępne są trzy szczepionki inaktywowane przeciw HPV: szczepionka dwuwalentna zawierająca typy onkogenne HPV16 i HPV18; szczepionka czterowalentna skierowana przeciw typom onkogennym HPV16 i HPV18 oraz nieonkogennym HPV6 i HPV11, które są odpowiedzialne za rozwój brodawek narządów płciowych; szczepionka dziewięciowalentna zawierająca cztery wcześniej wymienione typy HPV oraz dodatkowe typy onkogenne: HPV31, HPV33, HPV45, HPV52, HPV58. Szczepienie przeciw HPV zapobiega rozwojowi raka szyjki macicy oraz innych nowotworów złośliwych (raka sromu, pochwy, odbytu, jamy ustnej, gardła, krtani), a podanie preparatów zawierających typy nieonkogenne dodatkowo chroni także przed wystąpieniem brodawek narządów płciowych. Szczepionki zarejestrowane są dla osób od skończonego 9 roku życia. Schemat szczepienia pacjentów w wieku 9-14 lat składa się z 2 dawek, a w wieku ≥15 lat – z 3 dawek. Optymalnie szczepienie powinno być wykonane przed podjęciem przez pacjenta aktywności seksualnej. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na poprzednią dawkę szczepionki lub którykolwiek jej składnik. Przed wykonaniem szczepienia nie ma konieczności wykonywania badania ginekologicznego, cytologii ani testu ciążowego. Szczepienie przeciw HPV jest bezpieczne i skuteczne. W Polsce jest to szczepienie zalecane (nierefundowane), jednak w wielu miastach i gminach jest ono realizowane nieodpłatnie w ramach programów zdrowotnych finansowanych przez samorządy terytorialne. Od 1 listopada 2021 roku szczepionka dwuwalentna Cervarix figuruje na liście refundacyjnej z odpłatnością rzędu 50%.