dr n. med. Anna Szaflarska

Na naszym rynku dostępne są liczne specyfiki reklamowane przez producentów jako wzmacniające odporność. Niestety w większości przypadków brakuje danych potwierdzających ich skuteczność (badania kliniczne są nieliczne i słabej jakości). Rodzice pacjentów z nawrotowymi infekcjami dróg oddechowych rozpaczliwie i nie zawsze racjonalnie włączają do leczenia swoich dzieci kolejne środki, wierząc w ich skuteczność. Przed lekarzem pediatrą niejednokrotnie stoi bardzo trudne zadanie uświadomienia ich, że dzieci w wieku żłobkowym/przedszkolnym mogą mieć nawrotowe infekcje i że są one wpisane w prawidłowy rozwój układu odporności. Oczywiście, jeśli infekcje te są zbyt częste/ciężkie, wówczas należy skierować dziecko do immunologa klinicznego. Można się oprzeć przy podejmowaniu tej decyzji na opracowanych przez European Society for Immunodeficiencies (ESID) objawach ostrzegawczych pierwotnych niedoborów odporności (tab. 1).

Tabela 1. Objawy ostrzegawcze pierwotnych niedoborów odporności*

W niniejszym artykule omówiono najczęściej stosowane przez rodziców/lekarzy specyfiki, których celem jest poprawa odporności, ich działanie na układ immunologiczny oraz badania dotyczące ich skuteczności w populacji dziecięcej.

Czynniki ogólne

Na funkcjonowanie układu odpornościowego mają wpływ czynniki warunkujące ogólną kondycję człowieka, takie jak: dostateczna liczba przespanych godzin (co jest szczególnie istotne w przypadku młodych osób o dużej aktywności), właściwe odżywianie, systematyczne uprawianie sportu oraz ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy (około 40% polskich dzieci jest codziennie narażonych na bierne palenie papierosów).

Zły stan odżywienia niekorzystnie wpływa na odporność, co jest związane ze zwiększeniem podatności na infekcje i gorszym ich przebiegiem. Wiadomo, że z jednej strony u niedożywionych dzieci odpowiedź poszczepienna na część szczepionek (np. na tężec, krztusiec, wirusowe zapalenie wątroby typu B, odrę) jest słabsza¹, z drugiej zaś strony otyłość także zaburza odpowiedź immunologiczną. U otyłych ludzi stwierdza się obniżoną aktywność limfocytów B i T oraz komórek naturalnej cytotoksyczności (NK – natural killer), mniejszą produkcję swoistych przeciwciał i interferonu γ (IFNγ). Wyjaśnia to większą podatność otyłych osób na infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze². W opublikowanej w maju 2022 roku ogromnej metaanalizie badań oceniano wpływ suplementacji różnych składników odżywczych (witamin A, B₉ [kwasu foliowego], B₁₂ [kobalaminy], C, D, E, β-karotenu, cynku, żelaza, długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych) na zapobieganie infekcjom górnych dróg oddechowych w populacji zdrowych ludzi. Przeanalizowano łącznie 115 badań z udziałem 7419 dorosłych i 191 636 dzieci. Wyniki niestety nie są zachęcające, gdyż okazało się, że suplementacja poszczególnych składników odżywczych ma tylko ograniczony wpływ na infekcje górnych dróg oddechowych lub nie ma żadnego wpływu. Znaczenie wydaje się mieć jedynie suplementacja cynku i witaminy D₃, ale tylko w określonych rejonach świata³.

Niezaprzeczalnie karmienie naturalne dzieci do 2 roku życia zmniejsza częstość infekcji układu oddechowego, zapaleń ucha środkowego oraz infekcji przewodu pokarmowego. Podawanie niemowlętom mieszanek zawierających prebiotyki wydaje się wpływać na redukcję infekcji dróg oddechowych, wymaga to jednak dodatkowych badań. W kolejnych etapach życia dziecka należy stosować zbilansowaną i zróżnicowaną dietę, dobraną odpowiednio do wieku, gdyż zarówno niedobory pokarmowe, jak i otyłość mogą zwiększać ryzyko infekcji układu oddechowego lub przewodu pokarmowego. Dotąd nie opracowano specjalnej diety, która poprawiałaby odporność. Takich właściwości nie mają też reklamowane napoje jogurtowe. Należy pamiętać, że diety eliminacyjne (np. bezglutenowa, bez białek mleka, bez owoców) wprowadza się tylko w ściśle określonych jednostkach chorobowych⁴.

Regularny umiarkowany wysiłek fizyczny zmniejsza częstość infekcji bakteryjnych i wirusowych oraz zwiększa odpowiedź immunologiczną na patogeny i szczepienia (według wyników metaanalizy z 2021 roku). Aktywność fizyczna zmniejsza również śmiertelność z powodu infekcji. W badaniach laboratoryjnych przejawia się to we wzroście liczby limfocytów CD4, poziomu śluzówkowej immunoglobuliny A (IgA), stężenia przeciwciał poszczepiennych⁵. Należy o tym pamiętać, gdy rodzice proszą o wypisanie zwolnienia z zajęć WF-u dla często chorującego dziecka. Nie można jednak zapominać, że bardzo intensywny lub tylko okresowy wysiłek fizyczny mogą zwiększyć podatność organizmu na infekcje, podobnie jak wysiłek związany z zawodami sportowymi i ze stresem⁶.

Witamina D₃

Witamina D₃ odgrywa bardzo ważną rolę w funkcjonowaniu układu immunologicznego, wpływa na odporność zarówno wrodzoną, jak i nabytą. Jej receptor i enzymy metabolizujące występują w układzie odpornościowym, a produkcja CYP27B1 może być indukowana przez patogeny i regulowana przez cytokiny, a więc niezależnie od homeostazy wapniowej. Powstający lokalnie po stymulacji patogenami kalcytriol (1,25(OH)₂D₃) z jednej strony reguluje ekspresję genów w komórkach immunologicznych, zwiększa ekspresję CD14, NOD2, stymuluje transkrypcję genów białek o działaniu przeciwbakteryjnym (katelicydyn, defensyn, peptydu CAMP/LL37), stymuluje produkcję cytokin (interleukiny 1 i 8). Z drugiej strony promuje powstawanie limfocytów T regulatorowych. Witamina D₃ wpływa więc na wiele aspektów odpowiedzi immunologicznej⁷.

W praktyce odpowiednia suplementacja witaminy D₃ redukuje czas trwania i nasilenie ostrych infekcji górnych dróg oddechowych, szczególnie u osób wykazujących jej niedobór. Przed wdrożeniem suplementacji witaminy D₃ zalecane jest oznaczenie jej stężenia. W wielu pracach opisano korzyści płynące z przyjmowania witaminy D₃, m.in. w metaanalizie Martineau i wsp., w której autorzy wykazali, że systematyczna jej podaż (nie bolus) zmniejsza częstość infekcji górnych dróg oddechowych⁸. W badaniach klinicznych potwierdzono skuteczność suplementacji witaminy D₃ w ograniczeniu zapadalności na grypę typu A oraz na ostre zapalenie ucha środkowego⁷. Na podstawie metaanalizy badań z udziałem 7434 pacjentów pediatrycznych wykazano dużą częstość niedoboru witaminy D₃ w grupie dzieci z sepsą, deficyt ten wiązał się z większą śmiertelnością⁹. Podobnie u dzieci przyjmowanych na oddział intensywnej terapii stwierdzono częstsze występowanie niedoboru tej witaminy¹⁰.

Istnieją silne dowody potwierdzające skuteczność suplementacji witaminy D₃ w populacji dziecięcej w ograniczeniu częstości infekcji, a dodatkowo dostępne są obiecujące dane na temat związku niedoboru witaminy D₃ z chorobami alergicznymi.

Probiotyki

Najczęściej w praktyce klinicznej są stosowane probiotyki zawierające bakterie z rodzaju Lactobacillus, Bifidobacterium i Bacillus oraz drożdże Saccharomyces boulardii. Mają one współzawodniczyć z patogennymi bakteriami o składniki odżywcze i molekuły adhezyjne, tworzyć mikrośrodowisko niekorzystne dla ich rozwoju, wytwarzać bakteriocyny, wspomagać funkcję barierową nabłonka jelitowego. Ich działanie na układ immunologiczny wyraża się poprzez: stymulację komórek prezentujących antygen, zwiększenie stężenia wydzielniczej IgA, regulację profilu cytokin, zwiększenie liczby limfocytów T regulatorowych. Zastosowanie probiotyków chroni przed biegunką związaną z antybiotykoterapią¹¹, a także wspomaga eradykację Helicobacter pylori¹². Opisywane są również korzystne efekty przyjmowania tych preparatów w postaci: spadku liczby epizodów infekcji górnych dróg oddechowych, skrócenia średniego czasu ich trwania i absencji szkolnej oraz ograniczenia zużycia antybiotyków. Niemniej jakość dowodów jest w tym przypadku słaba, dlatego konieczne są dalsze badania dotyczące specyficznego szczepu i dawki¹³.