dr n. med. Mieszko M. Wilk

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP

Rycina 1. Liczba przypadków krztuśca w Polsce w latach 1958-2024. Wykres uwzględnia okres stosowania szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuścowym (DTwP) oraz pojawienie się na polskim rynku szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuścowym (DTaP)

Krztusiec powrócił do głównego nurtu chorób zakaźnych. W 2024 roku w Polsce odnotowano 32 430 przypadków tej choroby, co odpowiada zapadalności na poziomie 86,33 na 100 000 mieszkańców. Podobne wartości odnotowano w 1966 roku, gdy liczba zachorowań wyniosła 31 114, a zapadalność – 98,1 na 100 000 osób. Warto zauważyć, że był to ostatni tak wysoki szczyt zachorowań po wprowadzeniu w 1961 roku do kalendarza szczepień obowiązkowych inaktywowanej (nieżywej), pełnokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi skojarzonej z toksoidami błoniczym i tężcowym (DTwP – diphtheria, tetanus, whole-cell pertussis) (ryc. 1)¹.

W kolejnych dekadach (1968-2000) liczba zachorowań znacznie spadła dzięki utrzymywaniu wysokiego, sięgającego ponad 90%, poziomu wyszczepialności szczepionką DTwP. Jednak od 2012 roku obserwuje się ponowny wzrost zapadalności na krztusiec (ryc. 1). Podobny trend obserwowano w wielu krajach o wysokich dochodach, gdzie pełnokomórkowa szczepionka (DTwP) posiadająca w składzie do 3000 potencjalnych antygenów została zastąpiona nową szczepionką, zawierającą bezkomórkowy komponent krztuścowy (DTaP – diphtheria, tetanus, acellular pertussis), opartą na 2-5 antygenach bakterii Bordetella pertussis. Oba typy szczepionek różnią się nie tylko składem antygenowym, lecz także charakterem wywoływanej odpowiedzi immunologicznej, co wpływa na mechanizm i trwałość uzyskanej odporności². W Polsce od wielu lat funkcjonuje tzw. rynek mieszany, czyli dostępne są oba typy preparatów. Choć w Programie Szczepień Ochronnych refundowana jest szczepionka pełnokomórkowa (DTwP), rynek prywatny jest zdominowany przez szczepionki bezkomórkowe (DTaP).

Wiele badań opublikowanych w ostatnich latach jednoznacznie wskazuje, że gwałtowny wzrost zachorowań na krztusiec wynika z kilku czynników³:

• z gwałtownego wygasania odporności od podania ostatniej dawki przypominającej szczepionki (znacznie szybciej w przypadku szczepionki acelularnej [aP]) oraz nieskutecznej eliminacji bakterii z górnych dróg oddechowych – to umożliwia tworzenie biofilmu i kolonizację górnych dróg oddechowych przez Bordetella pertussis mimo zaszczepienia
• z faktu, że szczepionki DTaP nie zapobiegają skutecznie transmisji patogenu, co sprzyja jego dalszej cyrkulacji w populacji⁴
• z ewolucji pałeczek krztuśca, sprzyjającej obniżeniu skuteczności odpowiedzi poszczepiennej (głównie po wprowadzeniu szczepionki acelularnej [aP])
• ze zmniejszenia akceptacji dla szczepień, a w związku z tym z obniżenia stanu wyszczepienia populacji przeciw krztuścowi
• z bezpośredniej przyczyny: nieefektywnej indukcji odpowiedzi immunologicznej przez szczepionki acelularne.

Jakie były przyczyny wprowadzenia szczepionek bezkomórkowych?

Rycina 2. Liczba przypadków krztuśca w Anglii i Walii w latach 1940-2005 oraz poziom wyszczepialności w Anglii w tym okresie⁵

Aby zrozumieć motywacje stojące za rozwojem szczepionek bezkomórkowych, należy cofnąć się do drugiej połowy lat 70. i początku lat 80. XX wieku. Dla pełniejszego zobrazowania sytuacji warto porównać liczbę przypadków krztuśca w Polsce (ryc. 1) z odnotowanymi w Anglii i Walii⁵ (ryc. 2) w tym okresie.

Wyraźnie widoczny jest gwałtowny wzrost liczby zachorowań w Anglii i Walii, który nastąpił w wyniku zmniejszenia poziomu wyszczepialności do poziomu około 37%. Przyczyną spadku zaufania do szczepionki DTwP była agresywna kampania medialna prowadzona przez ruchy antyszczepionkowe, które wskazywały na jej wysoką reaktogenność, w tym domniemane przypadki poszczepiennych encefalopatii^6,7. W Polsce, ze względu na specyficzny kontekst społeczno-polityczny i ograniczony dostęp do zagranicznych informacji w tym okresie, wpływ tych doniesień był znacznie mniejszy. Pozwoliło to utrzymać wysoki poziom wyszczepialności i ograniczyć liczbę zachorowań na krztusiec.

Warto jednak podkreślić, że wyniki badań epidemiologicznych, 10-letnich dochodzeń prowadzonych przez Institute of Medicine przy National Academy of Sciences w Stanach Zjednoczonych, a także dane z systemów nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP) w krajach, gdzie kontynuowano stosowanie szczepionek pełnokomórkowych, nie potwierdziły związku między podaniem szczepionki DTwP a trwałymi uszkodzeniami neurologicznymi^8,9.

Niepożądane odczyny poszczepienne

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy (NIZP PZH-PIB) w ramach swoich statutowych obowiązków prowadzi monitoring i publikuje raporty dotyczące niepożądanych odczynów poszczepiennych związanych ze wszystkimi szczepionkami dopuszczonymi do obrotu w Polsce.

Niepożądany odczyn poszczepienny definiowany jest jako zaburzenie stanu zdrowia, które występuje w określonym czasie po szczepieniu (do 4 tygodni po podaniu preparatu). Może on wynikać z działania samej szczepionki, błędów popełnionych przy jej podaniu, jak również z ujawnienia się chorób współistniejących, które przypadkowo zbiegną się w czasie z podaniem szczepionki. NOP klasyfikuje się m.in. pod względem ciężkości objawów oraz częstości ich występowania. W kontekście szczepień przeciwko krztuścowi warto również przypomnieć, że sama choroba ma ciężki przebieg kliniczny, cechuje się wysoką zaraźliwością i może prowadzić do groźnych powikłań o długoterminowych skutkach. Szczepienia – zwłaszcza skuteczną i bezpieczną szczepionką – pozostają zatem najlepszym sposobem ochrony przed chorobą!

Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepionkach przeciw krztuścowi

Na podstawie danych zebranych przez NIZP PZH-PIB można stwierdzić, że w ostatnich latach liczba raportowanych NOP po podaniu szczepionek przeciw krztuścowi pozostaje względnie stała i powtarzalna, co sugeruje bezpieczeństwo stosowanych preparatów oraz stabilność serii produkcyjnych. W analizie nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania NOP pomiędzy szczepionkami pełnokomórkowymi (DTwP) a bezkomórkowymi (DTaP) dla większości obserwowanych odczynów.