Z przyjemnością prezentujemy Państwu kolejny zeszyt edukacyjny „Chirurgii po Dyplomie”, który poświęciliśmy specyficznemu problemowi – leczeniu trudnych ran. Pod pojęciem „trudnych ran” rozumiemy niegojące się, niepoddające się leczeniu ubytki skóry, a często tkanki podskórnej i powięzi. Każdy praktykujący chirurg wielokrotnie w ciągu każdego roku konsultuje chorych z owrzodzeniami podudzi, stopą cukrzycową czy z odleżynami. Brak gojenia i powstanie rany przewlekłej wiąże się z występowaniem dodatkowego czynnika, którym najczęściej są zaburzenia krążenia żylnego, niedokrwienie i zaburzenia w przebiegu chorób metabolicznych. Czynnikami sprzyjającymi są: zaawansowany wiek, niedożywienie, otyłość i zaawansowana niewydolność krążenia. Często różne czynniki współistnieją ze sobą, utrudniając lub wręcz uniemożliwiając wygojenie. Oczywistym i logicznym postępowaniem jest próba eliminacji czynnika odpowiedzialnego za proces chorobowy. Służą temu operacje i zabiegi stosowane w przypadku niewydolności naczyń żylnych i tętniczych przywracające prawidłowe ukrwienie i tym samym stwarzające warunki do fizjologicznego procesu gojenia. Innym elementem działań jest leczenie miejscowe polegające bądź na leczeniu zachowawczym, bądź na miejscowych zabiegach naprawczych, takich jak opracowanie ran czy przeszczepienia skóry.

Leczenie ran przewlekłych jest trudnym i w warunkach polskich niewdzięcznym zadaniem, i to nie tylko ze względu na niekorzystne rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. W związku z różnorodną etiologią choroby, często wieloczynnikową, wymaga ona indywidualnego i wielospecjalistycznego postępowania. O częstych nieprawidłowościach prowadzonego leczenia świadczą statystyki. Takim przykładem jest zastraszająca liczba amputacji kończyn dolnych z powodu cukrzycowego owrzodzenia stóp i podudzi.

Bardzo dziękuję wszystkim autorom, szczególnie Panu Profesorowi Maciejowi Skórskiemu, za profesjonalne przygotowanie prezentowanych tematów.

Zdaję sobie sprawę, że zamieszczone w zeszycie artykuły nie wyczerpują niesłychanie skomplikowanych aspektów wynikających z leczenia ran przewlekłych. Mam jednak nadzieję, że prezentowane sposoby diagnostyki i leczenia ran zainteresują Państwa i posłużą usystematyzowaniu wiedzy. Miłej i interesującej lektury.

dr hab. n. med. Mariusz Frączek
Redaktor Naczelny
„Chirurgii po Dyplomie”


Szanowni Państwo!
Zostałem zaproszony do zredagowania zeszytu edukacyjnego „Chirurgii po Dyplomie” zatytułowanego „Leczenie trudnych ran”. Do opracowania poszczególnych zagadnień zaprosiłem wybitnych specjalistów związanych z klinikami i zakładami leczniczymi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Autorzy nie wymagają rekomendacji, ale pozwolę sobie na jednozdaniowe charakterystyki dotyczące ich osiągnięć związanych z omawianą tematyką. Profesor Olgierd Rowiński i doktor Rafał Maciąg są pionierami we wprowadzaniu i wykonywaniu mało inwazyjnych śródnaczyniowych zabiegów naprawczych tętnic obwodowych oraz osobami z ogromnym doświadczeniem w tym zakresie. Doktor Grzegorz Rosiński, wieloletni adiunkt Kliniki Gastroenterologii i  Chorób Przemiany Materii WUM, stworzył zespół mający duże osiągnięcia w leczeniu miejscowym ran powstałych w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Profesor Zbigniew Rybak, chirurg naczyniowy i flebolog, pomysłodawca oraz współzałożyciel Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, i wreszcie moi Koledzy z Kliniki, którą mam zaszczyt kierować, to chirurdzy naczyniowi z ponad 25-letnim doświadczeniem (dr Waldemar Macioch, dr Jerzy Leszczyński, dr Janusz Świątkiewicz, dr Piotr Osuch – również chirurg plastyczny). Do mnie należał wybór tematyki, dlatego zdecydowałem o omówieniu zagadnień związanych z postępowaniem w przypadkach ran w zespole stopy cukrzycowej, owrzodzeń żylnych goleni i odleżyn. Z pokorą przyznaję, że nie wyczerpuje to zagadnienia, gdyż istnieje problem różnego typu przetok lub źle gojących się ran pooperacyjnych. Będę jednak bronił mojego wyboru. W Polsce co najmniej 2 miliony osób jest leczonych z powodu cukrzycy. Szacuje się, że co najmniej milion nie ma rozpoznanej tej choroby. Leczenie cukrzycy jest coraz bardziej skuteczne, ale nie zapobiega wystąpieniu jej powikłań. Po 10 latach u około 15% rozwija się zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej, u blisko połowy poza mikroangiopatią współ-istnieje makroangiopatia miażdżycowa. Potencjalnie jest to 300 tysięcy chorych. Leczenie jest długotrwałe, uporczywe i kosztowne. Na dodatek refundacja takiego postępowania ze strony płatnika jest niewystarczająca.

W Polsce olbrzymią większość dużych amputacji kończyn dolnych (znacznie powyżej 10 tysięcy rocznie) wykonuje się z powodu powikłań naczyniowych i neuropatycznych w przebiegu cukrzycy. Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej stworzyło program „Ocal nogę”, który podkreśla wagę tego problemu. Jednak poza akcjami edukacyjnymi i doraźnymi leczniczymi niezbędne są przede wszystkim zmiany systemowe związane zarówno z reewaluacją doraźnych kosztów leczenia, jak i kosztów zaopatrzenia inwalidzkiego i świadczeń rentowych. Postęp związany z nowymi technologiami mało inwazyjnych zabiegów wewnątrztętniczych daje szansę poprawy ukrwienia przy małym odsetku powikłań. Alternatywą pozostają otwarte operacje chirurgiczne.

Problem owrzodzenia goleni szacunkowo dotyczy w Polsce około 140 tysięcy osób. Należy jednak zwrócić uwagę, że tylko u około 60% spośród nich etiologia zmian jest czysto żylna. Wśród owrzodzeń o etiologii mieszanej najtrudniejsze i źle rokujące, jeśli chodzi o zagojenie, są niedokrwienno-żylne (należy także pamiętać o możliwości współistnienia cukrzycy). Leczenie wrzodu żylnego jest też długotrwałe, ale i wdzięczne. W procesie gojenia ważną rolę odgrywa usunięcie tkanek martwiczych i utrzymanie wilgotnego środowiska rany. Zawsze należy rozważyć operację lub inne postępowanie redukujące refluks żylny. Kompresjoterapia jest znakomitą alternatywą, ale ma swoje ograniczenia (np. mieszane owrzodzenia niedokrwienne).

Wreszcie bodaj najtrudniejsze rany przewlekłe – odleżyny. Należy zaznaczyć, że u chorych po urazach współistnieje zespół neurotroficzny upośledzający gojenie. W przypadku zaniedbanych odleżyn u chorych unieruchomionych w wieku podeszłym zagojenie jest praktycznie niemożliwe, a powikłania związane z zakażeniem miejscowym i ogólnym często prowadzą do zgonu. Długotrwałe leczenie powinno być wieloczynnikowe i obejmować postępowanie miejscowe (VAC – terapia spowodowała znaczne skrócenie czasu oczyszczania i gojenia ran odleżynowych), ogólne (leczenie choroby podstawowej, poprawa stanu odżywienia, leczenie zakażeń i chorób współistniejących) oraz rehabilitację ruchową. Tylko wtedy, po poprawie stanu ogólnego i miejscowego oraz uruchomieniu chorego, możliwa jest operacja rekonstrukcji ubytków tkankowych.

dr hab. n. med. Maciej Skórski

Słowo wstępne
dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Słowo wstępne
dr hab. n. med. Maciej Skórski

Internistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej
dr n. med. Grzegorz Rosiński

Chirurgiczne zabiegi naprawcze w zespole niedokrwiennej  stopy cukrzycowej
dr n. med. Waldemar Macioch, dr n. med. Jerzy Leszczyński

Przezskórne zabiegi dylatacyjne w zespole niedokrwiennej stopy cukrzycowej
lek. Rafał Maciąg, prof. dr hab. n. med. Olgierd Rowiński

Zachowawcze leczenie ran pochodzenia żylnego
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybak

Zabiegi przeprowadzane w skrajnie zaawansowanych postaciach przewlekłej niewydolności żylne
dr hab. n. med. Maciej Skórski, lek. Janusz Świątkiewicz

Zasady postępowania terapeutycznego w leczeniu odleżyn
dr n .med. Jerzy Leszczyński, dr n. med. Piotr Osuch