Choroby odbytu i odbytnicy z racjonalnego punktu widzenia nie powinny znacząco różnić się od chorób innych okolic ciała. Niemniej specyfika kulturowa i obyczajowa sprawia, że są one traktowane nieco inaczej przez znaczną część społeczeństwa. Nie wiem, czy autorzy prezentowanych w niniejszym zeszycie edukacyjnym artykułów zgodzą się z takim twierdzeniem, ale wydaje mi się, że ta swojego rodzaju pikanteria towarzysząca chorobom odbytu i odbytnicy sprawia, że statystycznie chorzy zgłaszają się do lekarza później w porównaniu z pacjentami z chorobami występującymi w innej lokalizacji. Zrozumienie tej specyficznej sytuacji chorego, niezależnie od własnej bardziej lub mniej nowoczesnej opinii, wymaga od lekarza szczególnej troski o zachowanie intymności, a często anonimowości chorego. Jednocześnie zdajemy sobie sprawę, że te wstydliwe i krępujące choroby mogą być przyczyną poważnych, w skrajnych sytuacjach nawet śmiertelnych powikłań. Wielu z nich można by uniknąć chociażby przez powszechne badanie chorych per rectum. Tego wątku nie chcę rozwijać, bo uważam to za sprawę absolutnie nie do załatwienia. Jeszcze niedawno widziałem kolejne skierowanie do chirurga z prośbą o zbadanie przez odbyt. To, że chory czekał dwa razy do dwóch specjalistów, to jedno. Może jednak ktoś mi wytłumaczy, dlaczego tego prostego badania nie może wykonać każdy lekarz. Czy to dyshonor czy po prostu brak chęci? Jak ważne są w praktyce lekarza choroby odbytu i odbytnicy? Powszechność ich występowania, częsta zapadalność wśród ludzi młodych, stosunkowo duża nawrotowość sprawiają, że mamy do czynienia z tą grupą schorzeń nader często. Dwa lata temu, organizując coroczne sympozjum Mazowieckie Dni Chirurgiczne, poświęciłem jeden dzień proktologii. Głównym organizatorem i prelegentem sesji była pani dr hab. Małgorzata Kołodziejczak. W sali trudno było znaleźć wolne miejsce, a liczba dyskutantów sprawiła, że nie można było zakończyć sesji w wyznaczonym terminie. To wyjątkowe zainteresowanie, jakie towarzyszyło spotkaniu chirurgów Mazowsza, stało się przyczynkiem do dalszej współpracy i doprowadziło do propozycji przygotowania prezentowanego zeszytu edukacyjnego. Zauważyłem jednocześnie, że w gronie niespecjalistów istnieje tendencja do bagatelizowania problemu chorób odbytu i odbytnicy. Najprawdopodobniej myśli się wtedy o szczelinach odbytu, guzkach krwawniczych, ropniach okołoodbytniczych. Te operacje wykonywane są na większości oddziałów chirurgicznych. Istnieje jednak inna grupa zabiegów: plastyka zwieraczy, działania po niedoszczętnym wycięciu raka odbytnicy, postępowanie w trudnych przypadkach urazów odbytu i odbytnicy. Ta ostatnia kategoria operacji jest wykonywana wyłącznie przez bardzo wyselekcjonowane grono chirurgów w Polsce. Jako redaktor naczelny „Chirurgii po Dyplomie” kieruję podziękowania do pani dr hab. Małgorzaty Kołodziejczak za wspaniałą współpracę i wszystkich Autorów za kompetentne i fachowe przedstawienie trudnych problemów dotyczących zagadnień chorób odbytu i odbytnicy.

dr hab. n. med. Mariusz Frączek
Redaktor Naczelny
„Chirurgii po Dyplomie”



Niniejszy zeszyt edukacyjny po-święcony został w całości chirurgicznemu leczeniu chorób odbytu i odbytnicy. Choroby proktologiczne dotykają znaczną część społeczeństwa,  a rzeczywista skala problemu nie jest precyzyjnie określona z uwagi na intymny charakter dolegliwości. Co roku ukazują się kolejne publikacje na ten temat, jednakże dynamiczny rozwój diagnostyki i technik operacyjnych w tej dziedzinie stwarza konieczność aktualizacji wiedzy i ciągłej edukacji chirurgów zajmujących się proktologią. Publikacja oczywiście nie wyczerpuje obszernej problematyki chorób proktologicznych. Wybrane tematy dotyczą metod chirurgicznego leczenia nietrzymania stolca, leczenia przetok odbytu, postępowania w sytuacji niedoszczętnego miejscowego wycięcia raka odbytnicy, urazów okolicy odbytu oraz zgorzeli Fourniera. W zeszycie szczegółowo przedstawione zostały współczesne metody leczenia nietrzymania stolca. Badania epidemiologiczne wskazują, że problem ten dotyczy 2-7% populacji dorosłej (do 40% >65 r.ż.), w tym większość stanowią kobiety. Jak powyżej wspomniano, dane te są przybliżone ze względu na wstydliwość choroby i niezgłaszanie lekarzom problemów z trzymaniem stolca i gazów. Co więcej, uszkodzenia poporodowe, które są najczęstszą przyczyną inkontynencji, bywają często akceptowane przez kobiety, które niekiedy traktują gorsze trzymanie stolca i gazów jako naturalne osłabienie mięśni zwieraczy po porodzie lub cenę za urodzenie zdrowego dziecka. Nie dziwi więc obiegowa nazwa inkontynencji „cicha choroba”, szczególnie trafna wobec prawie całkowitego braku refundacji leczenia pacjentów z nietrzymaniem stolca przez NFZ. Bardzo polecam artykuł doc. Piotra Wałęgi przedstawiający aktualną wiedzę na temat operacyjnego leczenia nietrzymania stolca wraz z opisem technik operacyjnych. Autor m.in. przedstawia własne, unikalne w skali krajowej doświadczenia dotyczące wszczepiania wokół stomii sztucznego zwieracza jelitowego. Kolejnym przedstawionym w publikacji zagadnieniem jest leczenie przetok odbytu, w tym przetok występujących w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Duży odsetek komplikacji w postaci inkontynencji i nawrotów choroby po klasycznych operacjach przetok sprawił, że również w tym obszarze nastąpiła w ostatnich latach ewolucja w postaci licznych prób leczenia metodami małoinwazyjnymi (kleje, zatyczki, metody operacyjne oszczędzające mięśnie zwieracze). W artykule dotyczącym leczenia przetok omówiono zarówno klasyczne operacje, jak i najnowsze propozycje technik operacyjnych wraz ze wskazaniami co do ich zastosowania. Nadal najtrudniejszym i nierozwiązanym do końca problemem pozostają chorzy z przetokami w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Przedstawiono aktualne zalecenia terapeutyczne dla tych pacjentów wraz z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Kolorektalnych oraz Polskiego Klubu Koloproktologii. W numerze znalazł się też artykuł z zakresu onkologii na temat postępowania z chorym w przypadku niedoszczętnego miejscowego wycięcia raka odbytnicy. Temat wydaje mi się szczególnie na czasie z dwóch powodów.  Pierwszy powód wynika z faktu, że w Polsce w 2011 roku zanotowano prawie 1600 nowych zachorowań na raka odbytnicy, co lokuje tę chorobę na drugim miejscu wśród najczęstszych zachorowań na nowotwory złośliwe wśród kobiet i na trzecim miejscu wśród mężczyzn. Drugą przyczyną jest gwałtowny rozwój metod małoinwazyjnych, w tym miejscowego wycięcia raka odbytnicy (TEM). Autor artykułu, dr Grzegorz Nawrocki, konkluduje, że zastosowanie miejscowego wycięcia raka odbytnicy powinno być ograniczone do wczesnych jego postaci, a kwalifikacja do tego sposobu leczenia wymaga wnikliwej przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej i histopatologicznej oraz każdorazowo rozważenia ewentualnej przedoperacyjnej radio- lub radiochemioterapii. Poza wczesnymi postaciami raka odbytnicy metoda TEM powinna być przeznaczona dla pacjentów obciążonych poważnymi chorobami współistniejącymi, w podeszłym wieku oraz odmawiających zgody na zabiegi radykalne, w tym na wyłonienie stomii. Kolejnym przedstawionym tematem są urazy odbytu i odbytnicy. Poglądy na temat leczenia urazów odbytu i odbytnicy zmieniały się w ciągu ostatnich 150 lat i, co charakterystyczne, największy postęp w tej dziedzinie dokonywał się w trakcie wojen, co związane jest z częstotliwością występowania urazów odbytu i odbytnicy w tych okresach. W artykule dr. Pawła Grochowicza zamieszczone zostały zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z urazami okolicy odbytnicy i odbytu. Niejednokrotnie współ-istnieją one z uszkodzeniami innych narządów (cewki moczowej, pęcherza moczowego, pochwy). Leczenie pacjentów z urazami wielonarządowymi jest skomplikowane i obarczone wysokim odsetkiem powikłań. Ujednolicenie zasad postępowania poprawia wyniki terapii tych pacjentów. Czynnikiem niekorzystnym dla pacjenta z urazem odbytu i odbytnicy jest też brak odpowiedniej bazy diagnostycznej w większości szpitali (m.in. USG transrektalnego). Autor poświęca znaczną część artykułu problemowi ciał obcych w odbytnicy. Przedstawia zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego na podstawie najnowszych doniesień na ten temat. Kolejny artykuł dotyczy zgorzeli Fourniera. Prawie wszyscy autorzy podkreślają znaczenie chorób osłabiających odporność w powstaniu zgorzeli Fourniera, m.in. cukrzycy oraz chorób wymagających przyjmowania leków immunosupresyjnych. Jednym z czynników ryzyka wystąpienia zgorzeli Fourniera jest zespół obniżonej odporności w przebiegu zakażenia HIV. Choroby okolicy anorektalnej są najczęstszą przyczyną operacji wśród pacjentów zakażonych tym wirusem. W związku z wprowadzeniem terapii HAART zakażenie HIV ma obecnie charakter przewlekły i liczba pacjentów zakażonych tym wirusem z chorobą proktologiczną będzie się systematycznie zwiększać. W praktyce oznacza to, że każdy dyżurujący chirurg może się spotkać z pacjentem, u którego zgorzel Fourniera może być pierwszym objawem zakażenia HIV. Aby w tych przypadkach odnieść sukces terapeutyczny, powinno się uzupełnić operację leczeniem antyretrowirusowym, w przebiegu którego konieczna jest współpraca z lekarzem specjalistą chorób zakaźnych. Zdaję sobie sprawę, że w niniejszej publikacji przedstawiono tylko niektóre choroby proktologiczne. Jednocześnie mam nadzieję, że na Łamach „Chirurgii po Dyplomie” będzie możliwość uzupełnienia aktualnej wiedzy w odniesieniu do pozostałych, nieomówionych w tym wydaniu chorób proktologicznych.

dr hab. n. med.
Małgorzata Kołodziejczak

Słowo wstępne  
dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Słowo wstępne  
dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zgorzeli Fourniera  
dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak, lek. Anna Wiączek, dr n. med. Agnieszka Sulikowska

Leczenie przetok odbytu  
dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak, lek. Jacek Kowalczyk

Postępowanie po niedoszczętnym miejscowym wycięciu raka odbytnicy  
dr n. med. Grzegorz Nawrocki

Metody chirurgicznego leczenia nietrzymania stolca  
dr hab. n. med. Piotr Wałęga

Urazy odbytu i odbytnicy   
dr n. med. Paweł Grochowicz