Jeśli dominują nakazy administracyjne i restrykcje, jakie może nałożyć na lekarza NFZ, to jego uwaga zostaje w sposób oczywisty przeniesiona z zainteresowania pacjentem na to, jak postąpić, by nie zostać ukaranym

Od dawna marzyłem, aby ktoś ze środowiska naukowego podjął się w najbliższym czasie napisania pracy o częstości występowania w Polsce schizofrenii i zaburzeń dwubiegunowych. Byłem pewien, że wyniki zaskoczyłyby niejednego badacza, zwłaszcza jeśli nie byłby on wtajemniczony w czynniki leżące u podłoża obserwowanych zmian. Napotkałby bowiem pewien przedział czasowy, w którym pacjenci cierpieli prawie wyłącznie na schizofrenię lekooporną. Nagle leki straciły skuteczność, a każdy chory był lekooporny. Następnie z dnia na dzień ta tymczasowa jednostka chorobowa całkowicie zniknęła z listy „top trendów” rozpoznań psychiatrycznych i pacjenci zaczęli nagle cierpieć wyłącznie na schizofrenię paranoidalną, a w późniejszym okresie na schizofrenię i chorobę afektywną dwubiegunową. To niewiarygodny, ale prawdziwy opis rzeczywistości klinicznej, którą przez ostatnie kilka lat wykreowali urzędnicy zajmujący się ochroną zdrowia w Polsce.

Jak? Skoro nowe leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji były refundowane jedynie we wspomnianych wyżej sytuacjach klinicznych lub jednostkach chorobowych, lekarze nie chcieli narażać pacjenta na koszty terapii nierefundowanej i diagnozowali w kierunku tych jednostek chorobowych, w przypadku których leki są objęte refundacją.

Kiedy w końcu taka znakomita praca powstała i prof. Andrzej Kiejna wraz z zespołem opublikował jej wyniki w czasopiśmie „Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology” w 2013 roku, mogliśmy naocznie zobaczyć to, co wszyscy przeczuwali – w latach 1999-2001 nastąpiły zmiany trendów w rocznych podsumowaniach liczby rozpoznań schizofrenii i komplementarne, czyli malejące, zmiany w liczbie rozpoznań innych zaburzeń psychotycznych. Jednak analogiczne jak powyższa prace dotyczące schizofrenii lekoopornej, zaburzeń schizoafektywnych i dwubiegunowych jeszcze czekają na swoich autorów.

Narzucane przez urzędników normy, obwarowane dodatkowo wysokimi karami, zmieniły praktykę kliniczną w sposób diametralny. Mówiąc eufemistycznie, zmodyfikowaniu uległ proces myślowy leżący u podłoża stawiania diagnozy. Mam wrażenie, że wcześniej dużo wnikliwiej rozpatrywano i rozpoznawano w szerszym ich zakresie, a podstawową przesłanką diagnozy było jednak przekonanie lekarza, że napotkał określony zespół objawów psychopatologicznych. Teraz o wpisaniu konkretnej diagnozy decyduje w wysokiej mierze to, czy lek na daną jednostkę chorobową znajduje się na listach refundacyjnych. Mówimy tu już bardziej o wpisaniu, niż postawieniu diagnozy. Takie podejście jest destrukcyjne nie tylko dla lekarza, ale również dla pacjenta. To zjawisko jest opisywane np. w przytoczonej wyżej pracy, jako wynikające nie z sytuacji klinicznej, a z próby dopasowania się do wymogów funduszu.

W niedalekiej przeszłości powszechną praktyką było, że w ciągu maksymalnie trzech pierwszych epizodów psychotycznych rozpoznawaliśmy zespół paranoidalny. Powody były dwa: nie chcieliśmy młodej osoby w pierwszych latach jej ewentualnego chorowania obciążać rozpoznaniem schizofrenii, a przy okazji zostawialiśmy sobie furtkę diagnostyczną, na wypadek gdyby jednak w dłuższym czasie obserwacji pojawiły się cechy przebiegu potwierdzające ewidentnie rozpoznanie tej choroby. Taka osoba z pola niepewności diagnostycznej miała jeszcze szansę przejść na stronę zdrowia lub innego rodzaju zaburzeń. Dopiero jeśli było widać, że sytuacja rozwija się w kierunku procesu schizofrenicznego, diagnozowaliśmy F20. Obecnie jeśli pacjent ma pierwszy epizod psychotyczny i chcemy zastosować leki atypowe z refundacją, od początku otrzymuje rozpoznanie F20, ale tym samym wychodzi z etykietką osoby chorej na schizofrenię i jego szanse przejścia na stronę zdrowia znacznie maleją. Ów aspekt stygmatyzacji jest bardzo ważny, bo pociąga za sobą nie tylko przekonanie pacjenta o swojej chorobie, ale również nastawienie jego rodziny i najbliższego otoczenia, uruchamia wszystkie świadczenia socjalne, rentę, stawia w innej sytuacji, jeśli chodzi o ewentualne hospitalizacje. Taka diagnoza potem już idzie za pacjentem, a postawienie nowej i zakwestionowanie poprzedniej nie jest takie łatwe.

Podobna zasada dotyczy również zaburzeń schizoafektywnych oraz takich, w których obraz nie jest całkiem typowy i można by poszukać rzadszych, mniej rozpowszechnionych rozpoznań. Jeśli jednak wykażemy nadmierną biegłość diagnostyczną i postawimy taką diagnozę, to w przypadku zapisania leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji pacjent zapłaci za nie 100 proc. ceny, nie uzyskując refundacji.

Jest jeszcze jeden bardzo ważny aspekt tego zagadnienia, a mianowicie zmiana decyzji terapeutycznej podyktowana strachem przed nałożeniem przez NFZ kary na lekarza. W najbardziej represyjnym momencie – czyli, jak mi się wydaje, od początku 2012 roku, urzędnicy kontrolowali m.in. zasadność refundacji i czas przeznaczony na wizytę, a nakładane kary wynosiły nawet do 600 tys. zł. Obecnie te restrykcje znacznie zmalały, zmniejszyła się też liczba kontroli, mimo to w postępowaniu klinicznym zaszły nieodwracalne zmiany. Żeby potwierdzić te przypuszczenia, zapytano o opinie lekarzy psychiatrów, zadając w sierpniu 2012 roku w portalu internetowym przeznaczonym dla lekarzy pytanie „W jaki sposób działania NFZ zmieniły praktykę kliniczną w psychiatrii?”. Temat miał około 900 wyświetleń, a udział w dyskusji wzięło ponad 50 lekarzy, którzy podzielili się swoimi doświadczeniami. Wnioski są jednoznaczne: psychiatrzy w swoich decyzjach terapeutycznych kierują się „strachem refundacyjnym”, a decyzje farmakologiczne podyktowane są obawą przed poniesieniem kary. Zdecydowana większość zamieszczonych przy tym temacie komentarzy wskazywała jednoznacznie, że codzienna praktyka medyczna zmieniła się pod wpływem decyzji administracyjno-ekonomicznych.

Jak to wygląda z perspektywy lekarza, przyjmującego pacjenta w gabinecie? Podczas stosunkowo krótkiej wizyty jego umysł musi przetworzyć bardzo wiele informacji. Musi ocenić występowanie objawów zaburzeń i ich nasilenie, spróbować ocenić osobowość, sytuację zawodową i rodzinną, zaplecze społeczne pacjenta, zorientować się, czy istnieją jakieś potencjalne sytuacje zagrażające, postawić prawidłową diagnozę i zlecić odpowiednie postępowanie terapeutyczne, w tym zaordynować leki. Wszystkie czynniki, które te procesy zakłócają, muszą działać przeciwko pacjentowi. Jeśli tym czynnikiem są antyzdroworozsądkowe nakazy administracyjne i restrykcje, jakie może nałożyć na lekarza NFZ, to jego uwaga zostaje w sposób oczywisty przeniesiona z zainteresowania pacjentem na to, jak postąpić, by nie zostać ukaranym.

To rodzi kolejne niebezpieczeństwo. Dla lekarzy, którzy rozpoczynali swoją praktykę kliniczną przed laty, w innych warunkach, praca w ramach, które stworzyli urzędnicy NFZ, bywa po prostu nie do przyjęcia – budzi poczucie sprzeciwu wobec konieczności dopasowywania decyzji terapeutycznych do niezrozumiałych i trudnych do zaakceptowania przepisów, a w konsekwencji – lęk, złość, poczucie niesprawiedliwości i przewlekły stres, który może skutkować pojawieniem się syndromu wypalenia zawodowego. Jednym ze skutków jest rezygnacja niektórych lekarzy z pracy w systemie publicznej ochrony zdrowia. Wielu z tych, których spotkały kary lub którzy żyli w poczuciu ciągłego zagrożenia, uznało, że jest to nie do zniesienia. Mam kilku zaprzyjaźnionych lekarzy, którzy z uśmiechem i poczuciem wyższości oznajmiają mi, że nie mają już nic wspólnego z NFZ, także z refundacją. Nie muszę dodawać, że to świetni specjaliści, do których terminy zapisu nie są na jutro.

Odmiennie jest w przypadku młodszych kolegów, którzy dopiero wchodzą na rynek i nie znają innych warunków pracy. Na podstawie naszych obserwacji i opinii zawartych w dyskusji na wspomnianym już wcześniej portalu medycznym widać, że dla nich jest to już stan zastany, nie znają innej rzeczywistości, dostrzegają przede wszystkim pragmatyczną stronę psychiatrii i dostosowują się tym samym do warunków, które stworzył im system. Nie umiem powiedzieć, jakimi rezultatami zaowocuje to zjawisko. Na pewno jednak praktyka kliniczna w psychiatrii uległa ogromnej zmianie i ten proces trudno będzie odwrócić.