Trzydziestoośmioletnia pacjentka trafiła do naszej kliniki trzy lata temu z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej. Była diagnozowana i leczona w tym kierunku przez 15 lat. Wielokrotnie hospitalizowana. Mimo braku objawów psychotycznych, nikt nie podważył postawionej wcześniej diagnozy.

Historia pierwszego rozpoznania

Pacjentka po raz pierwszy trafiła do kliniki psychiatrii w dużym akademickim ośrodku poza Warszawą w 1992 roku. Miała wówczas 17 lat, była w III klasie liceum. W tym czasie jej starsza siostra dostała się na studia i wyjechała do Warszawy, a rodzice wyprowadzili się do mniejszej miejscowości, gdzie założyli firmę i intensywnie pracowali zawodowo, nie zajmując się córką. 17-letnia dziewczyna została w domu zupełnie sama. Ponadto przeniesiono ją do innej szkoły, gdzie nie nawiązała kontaktów z rówieśnikami. Nie dawała sobie rady z lękiem i niepokojem, więc sama zgłosiła się na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego w rodzinnym mieście. Została przyjęta do kliniki psychiatrii dzieci i młodzieży, po trzech dniach rodzice wypisali ją na żądanie. Z tego okresu nie mamy dokumentacji medycznej. Z relacji dziewczyny wiemy, że wdrożono amitryptylinę, którą przyjmowała przez kolejne trzy miesiące.

Pacjentka nie trafiła do leczenia ambulatoryjnego, ale dalej źle znosiła samotność, była przygnębiona. Po maturze nie dostała się na studia. Wyjechała za granicę do pracy. Tam również nie mogła się odnaleźć. W końcu wróciła do Polski. W 1996 roku trafiła na oddział psychiatryczny wielospecjalistycznego szpitala w małej miejscowości położonej obok miasta, z którego pochodziła. Tam rozpoznano zaburzenia schizoafektywne, przejawiające się zaburzeniami nastroju i objawami psychotycznymi. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego czytamy, że pacjentka wypowiada urojenia ksobne. Dziewczyna wstydziła się swojego trądziku i wydawało jej się, że zwraca on uwagę innych. W szpitalu wdrożono typowe leczenie przeciwpsychotyczne – zaordynowano perfenazynę.

Po wyjściu dziewczyny ze szpitala jej matka postanowiła skonsultować diagnozę ze znanym w tym mieście lekarzem. Rozpoznał on schizofrenię i zaordynował olanzapinę. W ciągu trzech lat leczenia dziewczyna przytyła prawie 50 kilogramów, co spowodowało, że jeszcze bardziej była wyczulona na spojrzenia ludzi. Do tego doszła trauma związana ze śmiercią babci i dziadka, a potem epizod nieszczęśliwej miłości. Trzeba też wspomnieć o uzależnieniu od alkoholu ojca dziewczyny i współuzależnieniu matki, która ukrywała problem męża. Te wszystkie skumulowane wydarzenia spowodowały znaczne pogorszenie stanu psychicznego pacjentki. Kilka razy była hospitalizowana, tym razem w swoim mieście, w psychiatrycznym szpitalu klinicznym. Za każdym razem podtrzymywano rozpoznanie zaburzeń schizoafektywnych, a w końcu schizofrenii paranoidalnej. Z powodu rozpoznania schizofrenii ZUS przyznał kobiecie rentę.

W 2004 roku pacjentka poznała swojego późniejszego męża. Skończyła też dwuletnią szkołę kosmetyczną za namową matki, ale nigdy nie pracowała w zawodzie, bo była przekonana, że z trądzikową cerą nie może być przekonująca dla potencjalnych klientek. 

Nowa diagnoza

Do naszej kliniki trafiła w 2010 roku, bo dowiedziała się o niej z internetu. Kilka miesięcy wcześniej wypisano ją z kliniki psychiatrycznej w rodzinnym mieście, gdzie ponownie potwierdzono u niej schizofrenię i zaordynowano leczenie maksymalną dawką rysperydonu.

Informacje, które zebraliśmy w wywiadzie potwierdziły, że pacjentka ma stany lękowe, obniżony nastrój, labilność emocjonalną, często mówiła o swoich obawach o przyszłość. Często też pojawiał się lęk o to, że rzuci ją mąż, który chciał mieć dzieci, a ona nie mogła zajść w ciążę, bo miała zespół policystycznych jajników. Z drugiej strony przez wiele lat lekarze przestrzegali ją przed macierzyństwem, gdyż ich zdaniem nie poradziłaby sobie z wychowaniem dziecka. Nie znaleźliśmy jednak żadnych objawów psychotycznych. Jedynymi objawami były nastawienia ksobne, czyli obawa, że ludzie się jej przyglądają ze względu na zmiany potrądzikowe oraz otyłość.

W klinice wykonaliśmy badania neuroobrazowe i neurofizjologiczne, które nie wykazały żadnych zmian w mózgu. Była również badana przez psychologa. Po dokładnej analizie historii choroby pacjentki i zebraniu wszystkich wyników badań odbyliśmy konsylium i rozpoznaliśmy przewlekłą reakcję lękowo-depresyjną oraz zaburzenia osobowości.

W żadnej karcie informacyjnej z poprzednich hospitalizacji, a było ich dziesięć, nie znaleźliśmy objawów psychotycznych, które wskazywałyby na schizofrenię paranoidalną. Sama pacjentka mówiła nam, że ma świadomość, iż nie jest na nią chora. Dużo czytała o tej chorobie, widziała też osoby z rozpoznaniem F20 podczas pobytu w szpitalach psychiatrycznych. Porównywała się z nimi i wiedziała, że nie ma takich jak oni objawów. Trudno jednoznacznie ocenić, dlaczego ośrodek psychiatryczny w mieście, z którego pochodzi pacjentka, uporczywie rozpoznawał schizofrenię. Być może lekarze zasugerowali się pierwszą diagnozą, może nie chcieli podważać rozpoznania postawionego przez znanego w tym mieście profesora. Z relacji matki pacjentki wynikało, że często to ona zamiast córki wchodziła do gabinetu lekarza i referowała, jak ta się czuje, bo ona sama w tym czasie płakała i nie była w stanie nic o sobie opowiedzieć. Nie bez znaczenia dla takiego rozpoznania mogły też być częste hospitalizacje – związane jednak głównie z tym, że pacjentka wzywała pogotowie, kiedy pokłóciła się z mężem lub rodzicami. Mówiła wtedy, że ma myśli samobójcze.

Pobyty na oddziale psychiatrycznym trwały od kilku do kilkunastu dni.

Wdrożone leczenie

Po przyjęciu na oddział zredukowaliśmy dawkę rysperydonu, a następnie odstawiliśmy go. Przy zespole policystycznych jajników jest to bowiem szczególnie niewskazany neuroleptyk, powodujący zaburzenia hormonalne. Zaordynowaliśmy fluoksetynę. Zaproponowany przez nas sposób postępowania zakładał, że weryfikujemy diagnozę na zaburzenia adaptacyjne w postaci przewlekłej reakcji lękowo-depresyjnej. Ponieważ wiązałoby się to z odebraniem pacjentce renty, w karcie informacyjnej oraz w zaświadczeniu o stanie zdrowia napisaliśmy, że bezwzględnie potrzebuje ona kolejnych dwóch lat, by podjąć terapię długoterminową i dochodzić do stanu, w którym będzie zdolna do podjęcia pracy. Wypisaliśmy ją z oddziału z zaleceniem podjęcia psychoterapii oraz kuracji w poradni leczenia uzależnień, bo w międzyczasie uzależniła się od benzodiazepin, miała też syndrom DDA.

W czasie, gdy nie mieliśmy z nią kontaktu, ZUS odebrał jej rentę. Matka dziewczyny zwróciła się do nas z pretensjami, że naszym rozpoznaniem pozbawiliśmy córkę środków do życia. Jednocześnie rodzice nakłonili ją, żeby napisała do izby lekarskiej skargę na lekarza, który rozpoznał i leczył schizofrenię. W tym czasie pacjentka rozwiodła się z mężem, co spowodowało, że jej nastrój bardzo się pogorszył, nasiliły się stany lękowe. Ponownie trafiła na oddział psychiatryczny, gdzie po raz kolejny rozpoznano u niej schizofrenię paranoidalną i zaordynowano rysperydon. Po wypisaniu pacjentka złożyła wniosek do ZUS-u o przyznanie renty i tym razem ją otrzymała. Została skierowana do zakładu opiekuńczo-leczniczego, gdzie odstawiono jej rysperydon, ale przepisano kwas walproinowy i kwetiapinę. Po zakończeniu terapii nie mogła wrócić do domu ze względu na obecność ojca alkoholika. Trafiła do mieszkania chronionego, ale ponieważ nie podjęła pracy ani nie kontynuowała terapii DDA, jako osoba niewspółpracująca musiała je opuścić. Po raz kolejny znalazła się w szpitalu i tam znów do kwasu walproinowego i kwetiapiny, które już regularnie brała, dołożono rysperydon i arypiprazol, nadal utrzymując rozpoznanie F20.

Po dwóch latach kobieta trafiła do nas ponownie. W zasadzie nie było wskazań, żeby ją przyjąć na oddział, ale ponieważ matce i samej pacjentce zależało na rehabilitacji, podpisaliśmy kontrakt: zgodziliśmy się na jej krótki pobyt na oddziale, który miał ją przygotować do podjęcia terapii na oddziale dziennym. Pacjentka i jej matka zgodziły się na to. Rozpoczęliśmy od uporządkowania farmakoterapii: zaordynowaliśmy kwas walproinowy i kwetiapinę. Pacjentka dobrze reagowała na to leczenie, znacznie się uspokoiła. Po krótkim pobycie została przyjęta na oddział dzienny, gdzie podtrzymano naszą diagnozę. Pacjentka początkowo była w zmiennym nastroju, często prosiła o dodatkowe rozmowy, była płaczliwa, miała lęk przed wychodzeniem z domu i podróżą środkami komunikacji publicznej; odnotowano trudności z odnalezieniem się w grupie, pogarszanie nastroju, objawy objadania. Stopniowo jednak część zgłaszanych objawów wyciszyła się, pacjentka bez trudu zaczęła poruszać się komunikacją miejską, nawiązywała kontakty.

Po zakończeniu kontraktu, czyli po trzech miesiącach, wypisano ją w stabilnym stanie psychicznym z zaleceniem przyjmowania fluoksetyny, kwetiapiny i kwasu walproinowego. Po dwutygodniowej przerwie miała wrócić na oddział celem dalszej rehabilitacji. Po dwóch tygodniach wróciła w nastroju i napędzie wyrównanym, labilna emocjonalnie, obawiała się o swoją przyszłość, miała niską samoocenę, pojawiało się objadanie się.

Punkt zwrotny

Pacjentka pojechała do domu rodzinnego w przerwie bożonarodzeniowej. Kiedy wróciła na oddział, lekarze zaobserwowali znaczne pogorszenie stanu psychicznego: wahania nastroju, myśli rezygnacyjne, domagała się dodatkowych rozmów z lekarzem i terapeutą, prezentowała postawę roszczeniową oraz dewaluującą proces leczenia, manifestowała złe samopoczucie. Okazało się, że w domu odstawiła wszystkie leki, bo czuła się bardzo dobrze. Po tygodniu zaczęła je ponownie przyjmować, ale w sposób nieregularny i chaotyczny. Wobec tego postanowiono, że będą jej podawane pod kontrolą na oddziale dziennym. W trakcie spotkań z pacjentką sformułowano nowy plan postępowania terapeutycznego: miała kontynuować pobyt na oddziale przez kolejne trzy miesiące. Po sześciu tygodniach pobytu wypisała się jednak na żądanie. Znów pojawiła się na naszym oddziale z prośbą o przyjęcie. Odmówiliśmy, bo nie było objawów, które by wskazywały na to, że powinna być u nas hospitalizowana, a poza tym zerwała kontrakt i nie chciała podjąć leczenia według planu postępowania terapeutycznego.