Najtrudniej podjąć decyzję, gdy lekarz trafia na sytuację z pogranicza

W tzw. sprawach psychiatrycznych dość często spotykamy się z kontrowersjami dotyczącymi medycznych i formalnych wskazań do stosowania przymusu bezpośredniego.

Granice, po przekroczeniu których można zastosować przymus bezpośredni, są, przynajmniej w teorii, wyznaczone dość precyzyjnie. W praktyce lekarze natrafiają jednak dość często na przypadki z pogranicza, w których można, ale niekoniecznie trzeba, zastosować takie postępowanie. Jeżeli przymus nie zostanie zastosowany, a pacjent np. targnie się na życie – jego rodzina praktycznie zawsze będzie formułować zarzut, że można było go w ten sposób uratować. Oto przykład takiej sprawy.

Próba samobójcza i wyrównanie nastroju

U 27-letniej kobiety wystąpił epizod depresji. Pojawiło się u niej znaczne obniżenie nastroju, apatia, brak wiary we własne możliwości. Przez około pół roku nie korzystała z pomocy lekarskiej, ale po tym okresie, w związku z pogarszaniem się samopoczucia, podjęła leczenie w trybie ambulatoryjnym – zastosowano u niej dwa leki przeciwdepresyjne w stopniowo zwiększanych dawkach. Leczenie było jednak nieskuteczne. Pacjentce stale towarzyszył natłok myśli związany m.in. z emocjami wynikającymi z utraty pracy, przekonaniem o narastającej bezużyteczności i osamotnieniu, co prowadziło do całkowitego wycofania się z funkcjonowania społecznego. Zgłaszała również problemy związane z codzienną aktywnością, porannym wstawaniem i motywacją do działania, wahania samopoczucia w ciągu dnia (gorsze rano, z poprawą w godzinach popołudniowych), osłabienie apetytu, zaburzenia snu, osłabienie pamięci oraz występowanie licznych objawów somatycznych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, uczucie ciała obcego w krtani i ucisk w klatce piersiowej.

Po około 10 miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów choroby, w związku z brakiem akceptacji zaistniałych w jej życiu zmian i niemożnością pogodzenia się ze stanem zdrowia, pacjentka podjęła pierwszą próbę samobójczą przez powieszenie. Próba nie udała się, gdyż doszło do zerwania sznurka, na którym usiłowała się powiesić. Spowodowało to konieczność dalszego leczenia w warunkach szpitalnych.

Pacjentka została przyjęta do szpitala psychiatrycznego. W związku z występowaniem trzech objawów podstawowych, siedmiu dodatkowych oraz somatycznych, przy przyjęciu rozpoznano u niej ciężki epizod depresji bez objawów psychotycznych. Po przyjęciu zmodyfikowano dotychczasowe leczenie farmakologiczne poprzez zmianę jednego z leków przeciwdepresyjnych, zwiększenie dawek leków oraz włączenie leku przeciwlękowego. Rozpoczęto również leczenie niefarmakologiczne – psychoterapię i terapię zajęciową.

Po pięciotygodniowym leczeniu uzyskano poprawę stanu psychicznego: wyrównanie nastroju i napędu psychoruchowego, ustąpienie myśli samobójczych, ustąpienie dolegliwości somatycznych, poprawę snu, zmniejszenie lęku. W związku z poprawą pacjentkę wypisano do dalszego leczenia na oddziale dziennym, z zaleceniem kontynuacji farmakoterapii według schematu: dwa leki przeciwdepresyjne oraz neuroleptyk o działaniu przeciwlękowym i uspokajającym.

Farmakoterapia bez zmian

Na oddział dzienny pacjentka została jednak przyjęta w diametralnie innym stanie niż ten, który opisany został przy wypisywaniu jej z oddziału zamkniętego – w krótkim czasie stan psychiczny chorej uległ pogorszeniu. Już po około tygodniu leczenia na oddziale dziennym kobieta ponownie zaczęła formułować myśli rezygnacyjne dotyczące bezcelowości i bezsensowności życia, wyrażała poczucie osamotnienia i lęk przed samotnością, brak motywacji do działania i podjęcia wysiłku w celu wprowadzenia zmian w codziennym funkcjonowaniu.

Powodem pogorszenia stanu psychicznego miał być – według pacjentki – brak wsparcia w leczeniu ze strony rodziny. Mimo powyższych objawów, lekarze oddziału dziennego nie podjęli decyzji o zwiększeniu dawek leków przeciwdepresyjnych. Dopiero po około miesięcznej terapii na oddziale dziennym, kiedy pacjentka zaczęła ponownie zgłaszać myśli i tendencje samobójcze, zwiększono dawkę neuroleptyku i ponownie skierowano ją na oddział zamknięty.

Tutaj pacjentka była jednak leczona tylko kilka dni. Lekarze uznali, że chora „uspokoiła się” i po konsultacji z lekarzem oddziału dziennego – wypisali ją. Opis stanu psychicznego pacjentki nie wskazywał jednak, że doszło do jakiejkolwiek poprawy – nadal zgłaszała myśli samobójcze, lęk przed samotnością, brak wsparcia i zrozumienia ze strony rodziny, kłopoty ze snem. Po wypisaniu z oddziału zamkniętego i przyjęciu na oddział dzienny, w ciągu kilku dni ponownie zaczęła wyrażać tendencje samobójcze i zadecydowano o jej powrocie na oddział zamknięty.

Tuż przed przyjęciem kobieta podjęła kolejną próbę samobójczą. Została przyprowadzona na oddział przez lekarza oddziału dziennego i pozostawiona bez nadzoru, co wykorzystała i udała się do toalety. Fakt ten zauważyła jednak pielęgniarka, która po wejściu do toalety ujrzała pacjentkę z założoną na szyję pętlą z paska od torebki, usiłującą przywiązać drugi koniec paska do kaloryfera. Pielęgniarka namówiła kobietę do zdjęcia paska z szyi i wyjścia z toalety, a o incydencie zawiadomiła lekarzy.

Mimo wyraźnych cech pogorszenia stanu psychicznego, po raz kolejny nie zmodyfikowano farmakoterapii. Pacjentka była cały czas leczona z zastosowaniem tych samych dawek leków, jakie ustalono dla niej ponad miesiąc wcześniej, gdy w stanie poprawy po raz pierwszy wypisywano ją z oddziału zamkniętego.

W trakcie kolejnego pobytu na oddziale zamkniętym stan chorej nie uległ poprawie. Epizody pogorszenia stanu z wyrażaniem tendencji samobójczych pacyfikowano doraźnym podawaniem leków uspokajających. Mimo to, w drugim dniu pobytu pacjentka podjęła kolejną próbę samobójczą – z paskiem od płaszcza poszła do łazienki i usiłowała się powiesić na kaloryferze. W łazience (stanowiącej jednocześnie palarnię) byli jednak obecni inni pacjenci, którzy udaremnili tę próbę.

Po kolejnej próbie samobójczej lekarz prowadzący odbył z kobietą rozmowę, w której zawarł z nią coś w rodzaju kontraktu terapeutycznego – ona miała zobowiązać się do niepodejmowania przez tydzień prób samobójczych, a lekarz obiecał zwołanie konsylium lekarskiego w celu omówienia jej przypadku i wspólnego ustalenia strategii dalszego leczenia. Pacjentka przystała na taki kontrakt, zobowiązała się również do uczestniczenia w zajęciach terapeutycznych. Nadal jednak w żaden sposób nie zmodyfikowano farmakoterapii.

Mimo to, po kilku dniach, po kolejnych odwiedzinach rodziny, chora ponownie była roztrzęsiona i znowu deklarowała tendencje samobójcze. Doraźnie podano jej leki uspokajające.

Należy wspomnieć, że od momentu ponownego przyjęcia na oddział zamknięty, w związku z myślami samobójczymi z tendencją do ich realizacji, pielęgniarki otrzymały polecenie zwracania szczególnej uwagi na chorą. Łóżko pacjentki zostało wystawione na korytarz, naprzeciwko dyżurki pielęgniarek, odebrano jej niebezpieczne przedmioty, przede wszystkim paski, nie udzielano zgody na wyjścia z oddziału, a każda jej wizyta w toalecie lub w łazience była nadzorowana przez pielęgniarki.

Po około tygodniu od przyjęcia, w godzinach nocnych, pacjentka miała trudności z zaśnięciem, nie chciała jednak przyjąć proponowanego przez pielęgniarki leku nasennego. Kilkakrotnie chodziła do toalety – co za każdym razem nadzorowała jedna z pielęgniarek. Około godz. 3.00 obie dyżurujące pielęgniarki musiały udać się do pacjenta z objawami manii, aby przytrzymać go i położyć do łóżka. Po powrocie zauważyły, że łóżko przy dyżurce jest puste. Jedna z nich poszła więc do toalety, z której w tym momencie wybiegł inny pacjent, informując, że kobieta powiesiła się na podkoszulku przywiązanym do kaloryfera.