Wyniki badania przeprowadzonego w Klinice Neurochirurgii IPiN

Celem badania była ocena stanu psychicznego pacjentów z chorobą Parkinsona przed zabiegiem wszczepienia stymulatora jądra niskowzgórzowego i po nim, ze szczególnym uwzględnieniem występowania w tej grupie zaburzeń nastroju.

Do badania włączono wstępnie 60 pacjentów z rozpoznaniem choroby Parkinsona hospitalizowanych w Klinice Neurochirurgii IPiN leczonych chirurgicznie metodą wszczepienia stymulatora jądra niskowzgórzowego (STN-DBS). Warunkiem uczestnictwa w badaniu było wyrażenie świadomej zgody. Wszyscy pacjenci byli kwalifikowani do leczenia metodą DBS zgodnie z wytycznymi CAPSIT-PD (Core assessment program for surgical interventional therapies in Parkinson’s disease).

W trakcie hospitalizacji przeprowadzano ocenę stanu psychicznego z wykorzystaniem zawierającej 21 pytań Skali Oceny Depresji Hamiltona (HADRS), Skali Depresji Montgomery-Asberg (MADRS), Krótkiej Skali Oceny Psychiatrycznej (BPRS) oraz Skali Ogólnego Wrażenia Klinicznego (CGI). Nasilenia objawów maniakalnych oceniano za pomocą Skali Manii Younga (YMS). Pacjenci byli również proszeni o dokonanie samooceny poprzez uzupełnienie Inwentarza Depresji Becka (BDI), Skali Ogólnego Wrażenia Klinicznego wg pacjenta (PGI) oraz Skali Przyjemności Snaitha-Hamiltona.

Ocena była przeprowadzona pięciokrotnie, za każdym razem w ten sam sposób, i obejmowała okres od dnia poprzedzającego operację do sześciu miesięcy po wszczepieniu stymulatora. Wszystkie oceny odbywały się w fazie ON (pacjenci otrzymali typową dawkę leków). Podczas każdej z wizyt poza stanem psychicznym oceniano stan neurologiczny pacjentów z wykorzystaniem skali UPDRS.

Jedno badanie odbywało się zatem przed zabiegiem, jedno po zabiegu przy wyłączonych stymulatorach i cztery kolejne przy włączonej stymulacji.

Badanie ukończyło 46 chorych. Podczas obserwacji nie odnotowano wystąpienia ciężkich i niepoddających się powikłań psychiatrycznych.

W analizowanej grupie nie wystąpił ani jeden epizod manii, opisano dwa przypadki łagodnej hipomanii, które stwierdzono bezpośrednio po włączeniu stymulatora i które samoistnie minęły w ciągu doby.

Jeśli chodzi o ryzyko objawów psychotycznych po wszczepieniu stymulatora struktur głębokich mózgu, w badaniu objawy psychotyczne wystąpiły u jednej osoby, przy czym pojawiły się w okresie niespełna trzech miesięcy po uruchomieniu stymulatora. W opisywanym przypadku wystarczające okazało się dołączenie niewielkiej dawki leku przeciwpsychotycznego, bez przerywania stymulacji DBS.

Stwierdzono polepszenie stanu psychicznego, które następowało już w okresie miesiąca po rozpoczęciu stymulacji i przejawiało się poprawą nastroju, ustąpieniem smutku i apatii oraz zmniejszeniem anhedonii. Tendencja do poprawy utrzymywała się w ciągu kolejnych miesięcy – w ocenie dokonywanej pół roku po wszczepieniu stymulatora zaobserwowano istotne zmniejszenie punktacji w skali HADRS, MADRS i BDI, przy czym szczegółowe wyniki badania zostaną opublikowane w terminie późniejszym. Uzyskane w okresie pierwszych 30 dni po uruchomieniu stymulatora ustąpienie anhedonii utrzymywało się pół roku od wszczepienia DBS.

Uzyskane wyniki są bardzo zachęcające i stanowią kolejny głos w dyskusji dotyczącej ryzyka i możliwych korzyści płynących z zastosowania stymulacji mózgu.

Zastosowanie DBS w leczeniu depresji lekoopornej

W kontekście przedstawionych powyżej wyników obserwacji dotyczących poprawy nastroju u pacjentów z chorobą Parkinsona dalsze prace nad zastosowaniem DBS w depresji mogłyby mieć kluczowe znaczenie dla pacjentów cierpiących na depresję lekooporną.

Dotychczasowe badania na ten temat objęły wprawdzie niewielkie grupy chorych, jednak z uwagi na przyjęte restrykcyjne kryteria włączenia do badania (np. w badaniu Bewernick i wsp.:[5] minimum 21 pkt w 28-punktowej skali HAMD, poniżej 45 pkt w Skali Ogólnej Oceny Funkcjonowania(GAF), co najmniej cztery epizody MDD w wywiadzie i obecnie epizod przewlekły trwający co najmniej dwa lata, nieskuteczność pełnych kuracji lekami przeciwdepresyjnymi należącymi do co najmniej trzech różnych grup, nieskuteczność leczenia skojarzonego co najmniej dwoma lekami przeciwdepresyjnymi, nieskuteczność kuracji elektrowstrząsami (≥ 6 zabiegów dwuskroniowych), brak skuteczności psychoterapii (≥ 20 sesji), brak innych rozpoznań psychiatrycznych poza depresją, pozostawanie przez co najmniej sześć tygodni poprzedzających badanie na stabilnej dawce leku lub bez leków), uzyskane wyniki można uznać za bardzo zachęcające.

Badanie przeprowadzone przez Bewernick i wsp.[5] objęło 11 pacjentów z depresją lekooporną leczonych metodą stymulacji jądra półleżącego. Odpowiedź na leczenie stwierdzono u pięciu z grupy jedenastu chorych, a uzyskana poprawa utrzymywała się przez cztery lata. Podobne wyniki uzyskali Kennedy[6] i Malone.[7] W badaniu Kennedy’ego w grupie 14 pacjentów stwierdzono dobrą reakcję na leczenie u 45 proc. chorych, w ocenie po trzech latach u 60 proc., w ocenie po sześciu latach u 55 proc.[6] Malone[7] donosił zaś o dobrej reakcji na leczenie DBS stwierdzanej u 53 proc. w grupie 17 obserwowanych pacjentów. Warto przy tym zauważyć, że kryteria włączenia do badania były u Kennedy’ego i Malone’a niemal tak restrykcyjne jak w przytoczonym badaniu Bewernick.

Obserwacje Kennedy’ego, Malone’a i Bewernick pokrywają się z wnioskami z badania Lozano i wsp.[8] przeprowadzonego w grupie 21 pacjentów z depresją lekooporną poddawanych stymulacji zakrętu obręczy. Już po miesiącu od rozpoczęcia stymulacji obserwowano u 57 proc. dobrą odpowiedź na leczenie, rozumianą jako redukcja liczby punktów w skali HAMD-17 o minimum połowę. Poprawa stanu psychicznego utrzymywała się w półrocznym okresie obserwacji.

Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia nawrotu depresji w grupie pacjentów lekoopornych z co najmniej kilkoma epizodami depresyjnymi w wywiadzie, stwierdzany przez badaczy brak pogorszenia stanu psychicznego przez okres od kilkunastu miesięcy do kilku lat od rozpoczęcia stymulacji przemawia za skutecznością DBS w ciężkiej, lekoopornej depresji.

Obecnie w leczeniu depresji jako główne cele stereotaktyczne brane są pod uwagę:

• brzuszna część prążkowia/jądro półleżące,
• pole 25 Brodmanna,
• konar dolny wzgórza,
• część grzbietowa zakrętu obręczy,
• część boczna uzdeczki.[9]