Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Diagnoza zachowań suicydalnych z uwzględnieniem DSM-5TM i procesu samobójczego

Prof. nadzw. dr hab. med. Agnieszka Gmitrowicz

Klinika Psychiatrii Młodzieżowej I Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Agnieszka Gmitrowicz, Klinika Psychiatrii Młodzieżowej UM w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, tel. 42 675 77 16, e-mail: agnieszka.gmitrowicz@umed.lodz.pl

■ Prawidłowa diagnoza myśli i prób samobójczych (PS) powinna uwzględniać prognozę ryzyka samobójstwa.

■ W DSM-5™ utworzona została po raz pierwszy odrębna diagnoza dla PS – samobójcze zaburzenie zachowania (ang. suicidal behavior disorder, SBD) w rozdziale „Stany do dalszych badań”.

■ Przyjęcie w diagnozie SBD dwóch kryteriów czasu: dla oceny aktualnego ryzyka do 12 miesięcy od ostatniej PS i okresu od 12 do 24 miesięcy dla uznania wczesnej remisji, pozwala na monitorowanie procesu samobójczego.

Small 5383

Epidemiologia prób samobójczych i samobójstw w Polsce i na świecie

Według często cytowanych danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w wyniku zamachu samobójczego rocznie traci życie około miliona osób na świecie (co 40 s dochodzi do samobójstwa) oraz ponad 150 tys. osób w Europie.[1] W Polsce wskaźnik dokonanych samobójstw w liczbach bezwzględnych w 2013 roku przekroczył liczbę 6 tys. (6097), czyli o 1920 osób więcej niż w roku 2012, natomiast prawie 2,5 tys. osób (2482) podjęło próbę samobójczą niezakończoną zgonem.[2] Wśród ofiar samobójstw najliczniejszą grupę społeczną w Polsce stanowili bezrobotni mężczyźni.

Przytoczone dane Komendy Głównej Policji (KGP) obejmują jedynie zarejestrowane przypadki samobójstw i prób samobójczych (PS), z pominięciem nieujawnionych bądź nierozpoznanych zachowań samobójczych (S). Szacuje się, że stosunek ogólnej liczby PS niezakończonych zgonem do dokonanych samobójstw wynosi około 10, wiadomo jednak, że jego wielkość zależy od grupy wiekowej i jest istotnie wyższy w okresie adolescencji.[3] Samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn zgonów młodzieży – w Polsce na drugim miejscu listy zgonów.[4] W latach 2002-2012 liczba zgonów samobójczych w grupie wiekowej 10-19 lat mieściła się w przedziale 150-304 rocznie (w tym w wieku 14 lat i poniżej – od 12 do 38 zgonów), przy czym w 2002 roku 304, a w roku 2012 – 177; zgony samobójcze dzieci poniżej 10. r.ż. zdarzają się sporadycznie. (Strona internetowa KGP: „Zamachy samobójcze rejestrowane przez policję, w tym dokonane” oraz GUS, Rocznik Statystyczny RP, Warszawa 2013). Statystyki dotyczące populacji rozwojowej mogą być znacznie zaniżone między innymi z powodu stygmatyzacji, jaka wiąże się ze śmiercią samobójczą dziecka, zarówno dla wizerunku ofiary, jak i jej bliskich, oraz niezgłaszania samobójstwa jako przyczyny śmierci, kiedy dochodzi po samobójczym samouszkodzeniu do powikłań somatycznych (oddechowych, krążeniowych, mózgowych). Należy podkreślić, że także występowanie PS („zamachów” według KGP) wśród młodzieży jest w znacznym stopniu niedoszacowane, ponieważ liczby podawane przez KGP w poszczególnych latach kształtują się na poziomie 200 zgłoszonych zamachów samobójczych na rok, natomiast tylko na jednym oddziale psychiatrycznym liczba potwierdzonych PS przekracza 100 na rok.[5] Tak więc w skali kraju liczba PS może być nawet kilkadziesiąt razy wyższa niż samobójstw dokonanych, co jest raportowane przez psychiatrów i pediatrów w doniesieniach prasowych.

Współczynnik umieralności w zamachach samobójczych w Polsce w populacji ogólnej wynosił: w 2005 roku 15,8/100 000, w 2006 roku 15,2/100 000, w 2011 roku 16,5/100 000, w roku 2012 – 15,9/100 000 (Rocznik Statystyczny RP, GUS, ISSN 1506-0632, Warszawa 2013). Samobójstwo jest przyczyną prawie co piątego zgonu w grupie wiekowej 15-19 lat (18,2 proc.), natomiast w populacji ogólnej – 1,7 proc. zgonów (dane GUS, 2012).

Z dostępnych wykazów opracowanych przez Zakład Zdrowia Publicznego Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie za okres 14 lat wynika, że w latach 1997-2010 oficjalnie zarejestrowano w polskich placówkach psychiatrycznych 168 zgonów samobójczych, w tym 53 dotyczyły kobiet (31,5 proc.).[3]

W Polsce działania w zakresie prewencji samobójstw są wpisane do Harmonogramu Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP), który określiła Rada Ministrów w grudniu 2010 roku jako rozporządzenie.[4] Do chwili obecnej brak rozwiązań prawnych i finansowych dotyczących wdrożenia tego programu. Nie został także zaakceptowany żaden projekt Narodowego Programu Zapobiegania Samobójstwom w Polsce, mimo uznania go za zadanie priorytetowe w NPOZP. Przez dwa lata, do czasu ustanowienia NPOZP (do 2010 roku), działała grupa robocza przy Biurze Rzecznika Praw Dziecka ds. zapobiegania samobójstwom młodzieży, która postulowała rejestracje prób samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń w kartach statystycznych placówek ochrony zdrowia, jednak bez powodzenia.[6]

Definicje zachowań samobójczych

Podstawą badań na temat występowania zachowań samobójczych (w tym samobójstw) jest zdefiniowanie poszczególnych zjawisk. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – w ICD-10[7] samobójstwo zostało umieszczone w rozdziale 20: „Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu”, z kodem od X60 do X84. Rozdział ten zawiera „celowo podejmowane przeciwko sobie zatrucia lub urazy, samobójstwo”, przy czym od X60 do X69 są wyszczególnione różne rodzaje zamierzonych zatruć, a od X70 do X84 – zamierzone samouszkodzenie przez: powieszenie, zadzierzgnięcie lub zadławienie, skok z wysokości, wskoczenie lub położenie się przed poruszający się przedmiot, zmiażdżenie pojazdu mechanicznego, zanurzenie lub utopienie, postrzał z broni krótkiej i innej oraz przy użyciu: narzędzia ostrego, tępego, materiału wybuchowego, dymu, ognia, płomieni, pary, gorących oparów.

W obowiązującym w Polsce podręczniku psychiatrii[8] zamieszczona jest definicja samobójstwa WHO z 2007 roku: „Samobójstwo jest aktem umyślnie zainicjowanym i przygotowanym przez osobę w pełni zorientowaną i antycypującą jego skutek”. Definicja ta nie obejmuje tych przypadków samobójstw, które były podejmowane w ostrych stanach psychotycznych, zaburzeniach świadomości czy w zatruciach substancjami psychoaktywnymi. Pojawiają się więc pytania: jak zaklasyfikować w tych stanach targnięcie się na własne życie; czy można uznać je za zgon typu nieszczęśliwy wypadek (accidental)? Należy przyjąć, że nie ma definicji, która byłaby uniwersalna.[9] W wieloośrodkowych badaniach europejskich WHO/EURO, którymi objęto wielomilionowe populacje, samobójstwo definiowano szeroko jako: zamierzone działanie zagrażające życiu (jednostki), podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć.[4,10]

W amerykańskim algorytmie do oceny zjawiska samobójstw (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment; C-CASA) uwzględnionych zostało osiem kategorii zdarzeń zagrażających życiu, które przyporządkowano do trzech grup:

  • Zachowania samobójcze (S), w tym dokonane samobójstwa, próby S, przygotowania do próby S (zawierające udaremnione lub przerwane próby S), myśli S.
  • Zachowania niesamobójcze: samouszkodzenia bez intencji samobójstwa i inne, np. wypadki.
  • Zachowania potencjalnie samobójcze, czyli zamierzone samouszkodzenia o nieustalonej intencji S oraz brak wystarczających informacji do uznania samobójstwa.

Do oceny zagrożenia samobójstwem zalecane jest narzędzie badawcze – Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), które ma akceptację Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków.[11] Zawiera ono istotne dla klinicystów definicje prób samobójczych. (Definicje zachowań samobójczych na podstawie The Columbia Suicide History Form, opracowanego przez Manna J. i Oquendo M., Conte Center for the Neuroscience of Mental Disorders [Oquendo M.A., Halberstam B., Mann J.J. Risk factors for suicidal behavior: utility and limitations of research instruments. W M.B. First [Ed.] Standardized Evaluation in Clinical Practice, ss. 103-130, 2003]).

Zgodnie z C-SSRS próba rzeczywista to działanie potencjalnie prowadzące do samookaleczenia, podjęte z przynajmniej częściowym pragnieniem śmierci. Zamiar nie musi być stuprocentowy. Nie musi być także żadnych uszkodzeń ciała, a jedynie możliwość ich wystąpienia (np. gdy ktoś pociąga za spust, trzymając pistolet w ustach, ale pistolet jest uszkodzony).

Należy także rozważać wnioskowany zamiar: jeśli osoba zaprzecza, że zamierzała pozbawić się życia, ale można to wywnioskować klinicznie z zachowania lub okoliczności (np. działanie mające duże prawdopodobieństwo skutku śmiertelnego, które najwyraźniej nie jest wypadkiem typu strzał w głowę, skok z wysokiego piętra).

Próba udaremniona: kiedy podjęcie działania potencjalnie prowadzącego do samookaleczenia zostało uniemożliwione poprzez czynniki zewnętrzne, np. przedawkowanie: osoba ma w ręce tabletki, ale zostaje powstrzymana przed ich połknięciem, czy powieszenie: osoba ma pętlę wokół szyi, ale zostaje powstrzymana przed zrobieniem tego.

Próba zaniechana: kiedy osoba rozpoczynająca działania, które mają na celu dokonanie PS, sama z nich rezygnuje.

Można przyjąć, że podczas analizy zachowań autodestrukcyjnych osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi rygorystyczne zastosowanie kryteriów C-SSRS spowodowałoby zaklasyfikowanie części z nich do trzeciej grupy: „Zachowania potencjalnie samobójcze”.

Odrębnym problemem diagnostycznym jest różnicowanie pomiędzy zamierzonymi samouszkodzeniami (ZSU) z intencją samobójczą – PS i ZSU bez intencji S.