Dostęp Otwarty

Meandry psychiatrii

Pułapki zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Dr n. med. Maciej Żerdziński1

Opracował Wojciech Skowroński

1Ordynator II Oddziału Psychiatrycznego w Centrum Psychiatrii w Katowicach

Adres do korespondencji: Dr n. med. Maciej Żerdziński, Centrum Psychiatrii, II Oddział, ul. Korczaka 27, 40-340 Katowice

Small 4955

W codziennej praktyce klinicznej metoda leczenia jest zależna nie tylko od stanu faktycznej wiedzy medycznej, ale przede wszystkim od „wyznania” osoby podejmującej terapię zespołu natręctw

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne: zależność przyczyny i leczenia

Przyczyny zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (zespół natręctw, OCD, zaburzenia anankastyczne) są złożone i wciąż, mimo ewidentnego postępu badań w tym kierunku, niejednoznaczne. W zależności od podejścia badacza tematu, łatwo dowieść przewagę opcji neurobiologicznej nad psychologiczną lub odwrotnie. Dlaczego tak się dzieje?

Trudno o jednoznaczną odpowiedź. Należy podejrzewać, iż wiodące znaczenie mogą mieć czynniki mniej merytoryczne, a bardziej prozaiczne. Do takich predykatorów metodologicznych zaliczyłbym:

  • wykształcenie leczącego: psychiatra lub psycholog,
  • wiedza na temat OCD: oparta na fundamentach edukacji psychiatrycznej, klasyfikacyjna lub głębsza – wielonurtowa, integrująca sposoby podejścia, przez co dynamiczna, podążająca za indywidualnym przypadkiem,
  • możliwości zorganizowania odpowiedniego leczenia: osoba lub zespół,
  • miejsce leczenia: ambulatorium, szpital.

Innymi słowy, proces terapii OCD rzadziej kształtują przyczyny tego schorzenia, a częściej samo podejście osoby odpowiedzialnej za jego proces. Można przypuszczać, że nazbyt uproszczona metoda terapii zespołu natręctw oznaczać będzie mniejszą (niepełną, krótszą) efektywność. Etiopatogenezę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych możemy więc rozumieć dychotomicznie:

1. W ujęciu psychologicznym (uwarunkowanym niebiologicznie), nośnym terapeutycznie, ale trudniejszym do udowodnienia, bo zależnym od nazbyt wielu czynników psychospołecznych, takich jak: kształtowanie się cech osobowości w okresie wczesnodziecięcym przez system rodzinny, edukację i religię. Te pierwotne, stłumione i wyparte konflikty intrapsychiczne dotyczące surowych norm etycznych sprzecznych ze sferą oryginalnych popędów, miałyby później manifestować się objawami anankastycznymi.

2. W ujęciu neurobiologicznym (czyli zdeterminowanym, zasadnym naukowo, ale mniej nośnym w pracy terapeutycznej) przyczyn OCD należy szukać w genetyce i w patologii neurotransmisji OUN-u.

Z pewnością udowodniono ważność problematyki dziedziczenia natręctw, jednak w oderwaniu od kontekstu opisanych wyżej zależności systemowych (brak uznanej metody różnicującej). Mówienie o dziedziczności bez szerszego rozumienia etiopatogenezy OCD przysparza choremu więcej frustracji niż korzyści, ponieważ pozbawia go nadziei na zyskanie poprawy („Matka miała te natręctwa, więc i ja też je mam i będę je miał.”).

Sensowne, bo mające bezpośrednie przełożenie na farmakoterapię OCD, okazało się zbadanie procesów zachodzących w mózgu osoby chorej. Fundamentalną kwestią definiującą leczenie farmakologiczne jest fakt, iż u pacjentów cierpiących z powodu zespołu natręctw dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu serotoniny.

Wiemy, że w ośrodkowym układzie nerwowym chorego ma miejsce zakłócenie sygnału na linii jąder podkorowych i kory mózgowej. W dalekim uproszczeniu oznacza to zapętlenia informacji, która miast przemieścić się, stale oscyluje. Tak właśnie wyobrażam sobie biologiczną definicję obsesji (wiodący objaw OCD), czyli myśli niepotrafiącej znaleźć satysfakcji, wiecznie niepewnej, przez co wymuszającej nieustanne potwierdzenia na poziomie myślowym lub ruchowym (kompulsja, czyli drugi bazowy składnik zespołu natręctw). Chory, niepewny swego, czuje lęk. Aby go stłumić, bezwiednie powtarza daną czynność, nadając temu absurdowi intelektualny wymiar („sprawdzam więcej = sprawdzam lepiej”, „unikam zagrażających, wątpliwych kwestii = czuję się bezpieczniej”). Cierpiący nie zdaje sobie nawet sprawy, że jego życie zostaje zdominowane przez rytuały, czyli zachowania obsesyjno-kompulsyjne. Czuje się niezrozumiany, dziwny, śmieszny, choć przecież tak bardzo się stara, po stokroć silniej niż inni ludzie. „Któż więc jest tu zdrowy i komu bardziej zależy?”.

Jak widać, psychologia i biologia OCD uzupełniają się w logiczny sposób. Powiązanie tych zagadnień w spójną całość pisane jest osobie leczącej, która poprzez samą edukację pacjenta może uzbroić go w wiedzę służącą walce z chorobą (psychoedukacja).

Dla przykładu: jeśli pacjent właściwie pojmie problematykę natręctw w kontekście dziedziczenia i neurotransmisji, to dopiero omówienie wymiaru psychospołecznego pozwoli leczeniu zyskać na dynamice.

Czy objawy choroby wystąpiły tylko z racji dziedzicznego podłoża biologii mózgu, bez wpływu odpowiednich stresorów (metod wychowawczych, wpływu religii i środowiska)? Moim zdaniem nie. Jeśli jednak zajdą wszystkie z tych niepożądanych okoliczności, to ryzyko wystąpienia OCD jest niemal pewne.

OCD: częstość występowania

Statystyki mówiące o skali problemu tylko z pozoru wydają się błahe. Uznaje się, że przeciętne rozpowszechnienie zespołu natręctw kształtuje się na poziomie 1,5 proc. populacji, co w medycynie jest stosunkowo znaczną liczbą. Oczywiście dysponujemy także bardziej sensacyjnymi wynikami typu 2,5 proc., a nawet jeszcze więcej, jednak raczej podług zasady: im fanatyczniej badamy, tym wyższe uzyskujemy wyniki.

Należy pamiętać, że nie każdy rodzaj natręctwa wyczerpuje pojęcie OCD. Nie wszyscy z nas, psychiatrów, zdają sobie sprawę, że obok klinicznego zespołu natręctw badacze tematu wyodrębnili także łagodniejsze formy występowania objawów. Tzw. OCS charakteryzują mniej nasilone natręctwa (występowanie od 3,5 do 6 proc.), a z kolei OC, czyli wystąpienie pojedynczych obsesji i kompulsji, namierzyć można u wielu z nas, ludzi zdrowych, ponieważ nie jest niczym patologicznym obecność pewnych nawyków, zasad czy schematów postępowania. Absurdem byłoby nadawać tym „objawom” rangę choroby.

Rodzaje zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Dokonywano różnych podziałów tej choroby. W moim rozumieniu tej kwestii ważne jest, aby klasyfikacje służyły zarówno nauce, jak i sztuce leczenia. Czy zawsze ma to miejsce?