O terapii i nawrotach rozmawiamy z dr n. med. Anną Basińską-Szafrańską, ordynator Oddziału Leczenia Zespołów Abstynencyjnych (OLZA) w Zespole Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

PpD: Dlaczego tak dużo osób uzależnia się od leków, które dostępne są na receptę?

DR ANNA BASIŃSKA-SZAFRAŃSKA: Jednym z powodów jest brak dyscypliny w środowisku medycznym. Mamy do czynienia z nadmiernym przepisywaniem leków uspokajających, mimo że od przeszło 30 lat wiadomo, że są one uzależniające i nie mogą być stosowane dłużej niż przez dwa-cztery tygodnie. W tym czasie psychiatra powinien dobrać właściwe środki, które nie tylko tłumią objawy (jak benzodiazepiny), ale też leczą ich przyczyny: zaburzenia lękowe, bezsenność, depresję lub wtórne objawy psychosomatyczne, mogą być stosowane przewlekle, a przy tym nie uzależniają. Lekarze odnoszą się jednak do tej wiedzy dość niechętnie i w skrajnych przypadkach przepisują pacjentom benzodiazepiny całymi latami.

PpD: Gdzie leży trudność w leczeniu uzależnienia od benzodiazepin? Dlaczego tak wielu pacjentów po detoksykacji wraca do nałogu?

A.B.-Sz.: Przyczyn jest wiele, poczynając od utrwalonego nawyku regulowania samopoczucia substancjami psychoaktywnymi. A także zaniku lub braku gotowości do nauczenia się radzenia sobie ze stresem, nudą lub negatywnymi emocjami za pomocą naturalnych zasobów osobowości i intelektu. Okazuje się jednak, że na wczesny nawrót może mieć istotny wpływ również sposób prowadzenia samej detoksykacji.

Standardowo, stan pacjenta najpierw stabilizuje się lekami długo działającymi, co pomaga płynnie adaptować się do zmniejszanych dawek. Problem jednak w tym, że leki długo działające mają tendencję do kumulowania się w organizmie. Jeśli ich stężenie nie jest monitorowane, a dawki nie są radykalnie ograniczane, dochodzi do znacznej kumulacji benzodiazepiny substytucyjnej, co powoduje utrzymywanie się wysokiego jej stężenia długo poza czas, kiedy została już całkowicie odstawiona. Pacjent wychodzi do domu w dobrej formie, uważając, że detoksykacja została zakończona; nieświadomy tego, że objawy odstawienia dopiero nadejdą. Gdy pojawiają się kilka tygodni po wypisaniu ze szpitala, nawet nie wiąże ich z detoksykacją. Właściwie nie orientuje się, co się z nim dzieje, wie tylko, że znowu ma silny lęk, nie śpi. A przecież jedynym sposobem, w jaki radził sobie z takimi stanami, było wzięcie leków uspokajających. Zdany tylko na siebie, najczęściej szybko organizuje uspokajacze i dochodzi do nawrotu uzależnienia. 

Zanim ustaliliśmy ten stan rzeczy, wiele lat zastanawialiśmy się, dlaczego nawet bardzo zmotywowani pacjenci po wyjściu ze szpitala doświadczają szybkich nawrotów. Dopiero monitorowanie stężenia benzodiazepin w surowicy dało nam odpowiedź na to pytanie. Zobaczyliśmy, że benzodiazepina substytucyjna utrzymuje się w organizmie jeszcze kilka tygodni po odstawieniu, co oznacza, że pacjenci wypisani zbyt wcześnie, zderzają się z zespołem odstawiennym dopiero po wypisie. To spowodowało zarówno zmianę standardów detoksykacji na naszym oddziale, jak i jej rezultaty: zwiększyło odsetek ukończonych detoksykacji oraz zmniejszyło częstość nawrotów.

PpD: Prowadzona na pani oddziale metoda zakłada, że pacjent musi spędzić w szpitalu nawet osiem tygodni, podczas gdy tradycyjna detoksykacja trwa dwa tygodnie.

A.B.-Sz.: Stosunkowo szybko udaje nam się odstawiać benzodiazepinę, bo po około dwóch tygodniach leczenia. Ale to nie jest sedno detoksykacji. Sednem jest monitorowanie poziomu leku w organizmie po zaprzestaniu jego podawania. Zostawiamy pacjenta na oddziale do czasu, aż lek zostanie zmetabolizowany całkowicie. Przez ten czas obserwujemy objawy odstawienne o zmieniającym się obrazie klinicznym i nasileniu. Często do największego kryzysu dochodzi przy okołozerowym stężeniu leku w surowicy. Ważne jest, żeby taka osoba była wtedy pod okiem lekarzy. Bardzo pieczołowicie asystujemy na ostatnim etapie detoksykacji, kiedy organizm przystosowuje się do stanu trzeźwości. Dopiero kiedy pacjent przejdzie kryzys, możemy myśleć o wypisaniu go. W sumie pobyt trwa sześć-osiem tygodni.

To autorska metoda. W czasie dwóch lat podwoiliśmy liczbę łóżek, ale nadal jest tylko 35 miejsc. W zeszłym roku przeleczyliśmy 144 osoby. To kropla w morzu potrzeb, a przecież każdy ośrodek może z tej wiedzy skorzystać. Nie robimy z naszej metody tajemnicy. Z pewnością jest bardziej czasochłonna i pracochłonna w porównaniu z tradycyjną, stosowaną w większości ośrodków, ale przynosi dobre efekty. Tymczasem wciąż zbyt często trafiają do nas pacjenci z nawrotami uzależnienia, którzy podejmowali nieudane próby wyjścia z nałogu. Dzieje się tak, bo wiele ośrodków podejmuje się detoksykacji benzodiazepin, ale poprzestaje na odstawieniu leku, nie monitoruje jego stężenia w organizmie, pacjent za wcześnie zostaje wypisany do domu, gdzie nie radzi sobie z objawami odstawiennymi.

PpD: Czy w większości przypadków przyczyna nawrotów nałogu leży w źle przeprowadzonej terapii?

A.B.-Sz.: W części – na pewno tak. Ale wina leży też niejednokrotnie i po stronie pacjenta. Zawsze uprzedzamy, że hospitalizacja będzie trwała sześć-osiem tygodni. Mimo to niektórzy czekają na moment, kiedy leków już nie ma w organizmie i natychmiast się wypisują. Nie dają sobie czasu na to, żeby organizm zaadaptował się do nowej sytuacji, co jest najważniejszą fazą leczenia. W ten sposób niweczą efekt pobytu i marnują czas, który poświęcili na detoksykację. Bardzo często potem otrzymujemy lawinę telefonów: „Bardzo źle się czuję, czy mogę wrócić na oddział?” lub „Nie chcę wracać do szpitala, co mogę zrobić?”. Nie jesteśmy w stanie leczyć przez telefon. Dlatego staramy się usilnie przekonać pacjentów, żeby nie wypisywali się przed terminem. Jeśli z sytuacją będą radzić sobie, organizując kolejną receptę, to potem cała detoksykacja musi się zacząć od początku.

PpD: Benzodiazepiny są lekami uzależniającymi, a jednak często po nie sięgamy.

A.B.-Sz.: Są trudne do zastąpienia w ostrych, kryzysowych sytuacjach życiowych. Niezwykle skutecznie opanowują lęk, niepokój, bezsenność, a także psychogenne dolegliwości somatyczne: drżenie rąk, kołatanie serca, skoki ciśnienia, miękkie kolana, ucisk w gardle, dolegliwości jelitowo-żołądkowe. Dlatego leki te są nadużywane nie tylko przez psychiatrów, ale również przez internistów, kardiologów, ginekologów, neurologów. Działają natychmiast, więc pacjent wyraża zadowolenie i nie jest zainteresowany zamianą na inny, bardziej właściwy lek. Chce kolejnych opakowań, a lekarze zbyt często ulegają tym prośbom. Nie chodzi jednak o to, żeby w ogóle rezygnować z ich przepisywania, ale by właściwie je stosować.

Nie zawsze też pacjenci dostają te leki od lekarza. Drogą sąsiedzkich porad ludzie użyczają sobie tego, co mają w domowych apteczkach, a że benzodiazepin przepisuje się dużo, więc ma je wiele osób. Poza tym, jeżeli jeden lekarz odmawia przepisywania tych leków, pacjent szuka drugiego. Czasami odwiedza po kilku naraz, zapewniając sobie zapas. Ale też istnieje czarny rynek uspokajaczy. Można je dostać na bazarach i w internecie.

PpD: Pacjent w końcu może normalnie funkcjonować. Dlaczego miałby zrezygnować z czegoś, co tak dobrze działa?

A.B.-Sz.: Zanim się uzależni, może dojść do nawrotów objawów, które benzodiazepiny pierwotnie usuwały, czyli lęków, bezsenności, dolegliwości psychosomatycznych. Dochodzi do rozwoju tolerancji: dawka dotychczas skuteczna przestaje być wystarczająca, bo organizm stracił na nią wrażliwość. Aby dalej tłumić nawracające objawy, trzeba progresywnie zwiększać dawkę. Jeśli do opisanego wzrostu tolerancji dołącza się uzależnienie, każdy niedobór leku (w stosunku do coraz bardziej wygórowanych żądań organizmu) wywołuje objawy odstawienne. Są one trudne do odróżnienia od objawów pierwotnych. Wielu lekarzy błędnie traktuje je więc jako nawroty choroby i daje większe dawki leku. Tak naprawdę, odróżnić jedne objawy od drugich można tylko po przeprowadzeniu detoksykacji. Uzależnienia i odstawiennego charakteru objawów można jednak być niemal pewnym, gdy poza objawami podobnymi do pierwotnie leczonych dochodzą takie, których wcześniej nie było. Bogata paleta możliwych objawów odstawiennych zwykle wykracza poza zestaw objawów pierwotnego zaburzenia, a że w większości są niespecyficzne, często leczy się je jako oddzielne zaburzenia, np. nadciśnienie tętnicze, szum w uszach. Po zwiększeniu dawki, ulga zawsze jest tylko na jakiś czas, dopóki tolerancja nie zwiększy się o kolejny krok i podwyższona ilość leku znów przestanie być wystarczająca. Pacjent podążający za wymaganiami organizmu jest coraz bardziej podtruty zwiększanymi dawkami leków, a mimo to coraz bardziej cierpiący z powodu coraz większej liczby nowych objawów.