Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Jakich pacjentów boją się lekarze?

Prof. nadzw. dr hab. med. Łukasz Święcicki

Oddział Chorób Afektywnych II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji: Prof. nadzw. dr hab. med. Łukasz Święcicki, ordynator Oddziału Chorób Afektywnych, Instytutu Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: swiecick@ipin.edu.pl

Small swiecicki ww005 x opt

Prof. nadzw. dr hab. med. Łukasz Święcicki

W tytule tego artykułu kryje się, wcale nieoczywiste, założenie, że lekarze rozumiani jako „grupa statystyczna” w ogóle boją się swoich pacjentów. Prawdziwość takiego założenia z pewnością nie wynika z samej istoty relacji między lekarzem i pacjentem. Można przyjąć, że np. policjanci mogą się obawiać swoich klientów, ponieważ wynika to w pewien sposób z relacji między tymi grupami. Można też zrozumieć, że pacjenci boją się lekarzy – choć lekarze im pomagają, ale nierzadko zdarza się, że pomoc ta odbywa się nie bez bólu, a czasem odnosimy wrażenie, że poprzez ból, a jeśli już nie ból, to w każdym razie obawę, że może boleć. Tymczasem lekarza kontakt z pacjentem boleć nie powinien. Ale czy naprawdę? Artykuł ten jest poświęcony próbie odpowiedzi na to właśnie pytanie – kiedy kontakt z pacjentem może lekarza zaboleć.

Ból wywołuje strach, odwrotnie – strach występuje po to, by uniknąć bólu. Oczekiwanie na ból (nieuzasadnione) wywołuje jednak inną emocję, którą należałoby raczej nazwać lękiem niż strachem. W przeciwieństwie do strachu lęk nie jest konstruktywny – zamiast prowadzić do unikania nieprzyjemnego bodźca, prowadzi (między innymi) do unikania innych bodźców, zastępczych, tylko dlatego, że mylnie wyobrażamy sobie, że mogą one wiązać się z bólem. Jeśli więc lekarze boją się pacjentów, a moim zdaniem tak bywa, to albo „banie się” oznacza strach i wówczas jest uzasadnione, choć nieprzyjemne, albo lęk i wówczas jest nie tylko nieprzyjemne, ale i pozbawione rzeczywistego sensu. Postaram się rozgraniczyć te sytuacje. Próbuję również, zdaję sobie sprawę, że z różnym skutkiem, odpowiadać na pytanie, co z tym strachem czy lękiem robić.

Strach przed pacjentem

Przemoc fizyczna

Prawdopodobnie najczęstszą przyczyną strachu jest chęć uniknięcia przemocy fizycznej. Lekarze (oczywiście nie tylko oni, także inni członkowie personelu) pracujący na szpitalnych oddziałach ratunkowych, w izbach przyjęć, w pogotowiu ratunkowym często stykają się z osobami skłonnymi do przemocy (tabela 1).

Small 5786

Tabela 1. W jakich sytuacjach można się spodziewać agresji fizycznej ze strony pacjenta?

Skłonność ta może mieć charakter kulturowy – w niektórych subkulturach w ten sposób po prostu rozwiązuje się problemy, np. związane z koniecznością oczekiwania na pomoc – zamiast czekać, bijemy pomagającego – głupie, ale czasem działa na krótką metę. Częściej jednak wynika ze stanu psychosomatycznego pacjenta.

Z psychopatologicznego punktu widzenia można w zasadzie mówić o dwóch typach sytuacji – przyczyną agresji bywa różnego rodzaju zawężenie świadomości z podwyższeniem napędu (różne stany upojenia) albo jakościowa zmiana świadomości – działania z pobudek urojeniowych, pod wpływem głosów imperatywnych itp. Z punktu widzenia zagrożonego przemocą lekarza istotna różnica polega na tym, że zachowania agresywne przejawiane przez osoby w stanie upojenia są nieco bardziej przewidywalne, ponieważ zdarzają się często i mieszczą się w obrębie typowych ludzkich doświadczeń – niemal każdy zetknął się kiedyś z awanturującym się pijakiem. Agresja wynikająca z działań urojeniowych jest znacznie trudniejsza do przewidzenia, a przez to może być niebezpieczniejsza i budzić większy strach.

Co robić?

Jeśli nie jesteśmy w stanie przewidzieć jakiegoś zachowania, zasadniczo nic nie możemy zrobić, żeby zapobiec jego skutkom (oczywiście poza obroną fizyczną – należy za wszelką cenę osłaniać głowę – w zasadzie niebezpieczne są tylko ciosy w tym rejonie, co innego niebezpieczne narzędzia, ale tu już nic nie można poradzić). Jednak w praktyce agresję często da się przewidzieć, a problem polega raczej na tym, że lekarze (personel ochrony zdrowia) nie są na nią wystarczająco przygotowani.

Kiedy drobna, mała lekarka zaczyna kategorycznym tonem wydawać polecenia wielkiemu i wyraźnie pijanemu osiłkowi, to nie trzeba być jasnowidzem, żeby przewidzieć możliwe zakończenie. A przecież zwykle są gdzieś w odwodzie sanitariusze czy ochrona. Trzeba ich najpierw wezwać, unikając w tym czasie konfrontacji, a dopiero potem wydawać polecenia. Wydaje się to proste, ale w praktyce bardzo często się o tym nie pamięta. Żeby rozmawiać z pozycji siły, trzeba najpierw te siły zebrać. Oczywiście w internecie można obejrzeć wiele filmów, na których samotna kelnerka z baru na środku pustyni w Teksasie za pomocą kija baseballowego radzi sobie z pięcioma rabusiami naraz. I bardzo dobrze. Ale jeśli nie jesteśmy akurat na środku pustyni i nie mamy kija – to po co?

Druga sprawa – nie należy grozić, jeśli nie ma się możliwości wykonania groźby. Nie ma sensu pokrzykiwać: „Zaraz zrobię panu zastrzyk”, „Zaraz wezwę policję” czy coś w tym rodzaju. Jeśli jesteśmy w stanie – róbmy zastrzyk, wzywajmy itp., na gadanie szkoda czasu. Wypowiadanie takich gróźb podpowiada właśnie strach, ale to nie są dobre podpowiedzi.

Trzeci częsty problem to unikanie podjęcia decyzji, dążenia do przeczekania groźnej sytuacji. Czasem może się udać, ale ryzyko jest zbyt duże. W obliczu realnego zagrożenia nie pomoże „nakrycie się kocem”, trzeba szybko podjąć bardzo konkretne działania.

Przemoc psychiczna

Przemoc psychiczna, zagrożenie agresją bez chęci realizacji tego zagrożenia, zdarza się w praktyce częściej niż przemoc fizyczna. Groźby i wulgarne obelgi nie wymagają od pijanego pacjenta żadnej sprawności ani odwagi. Niewątpliwie jednak mogą budzić uzasadniony strach u lekarza. Wydaje się, że strach ten jest związany głównie z tym, że agresja słowna może być wstępem do agresji fizycznej. Warto sobie więc uświadomić, że najczęściej wcale tak nie jest. Agresja słowna raczej zastępuje przemoc fizyczną, niż jest do niej wstępem. Oczywiście, że cały problem tkwi w tym „raczej”.

Co robić?

Praktyka wskazuje, że najlepiej jak najmniej lub nic. Z pewnością nie pomaga odpowiedzenie tym samym, bo choć dodaje odpowiadającemu animuszu, to równocześnie wyraźnie podnosi temperaturę konfliktu i zwiększa prawdopodobieństwo eskalacji działań. Bezskuteczne jest także łagodzenie i namawianie do spokoju – w wielu przypadkach to także potęguje agresję. Nie uda się z pewnością obrócić sprawy w żart. Jeśli więc nie decydujemy się na rozwiązanie siłowe, a w relacjach lekarz-pacjent może to być po prostu (prawnie) niemożliwe, to najlepiej będzie nie robić nic. „Nierobienie nic” obejmuje także, a może przede wszystkim, unikanie kontaktu wzrokowego. Trzeba starać się całkowicie zignorować agresywną osobę, równocześnie przygotowując sobie działania na wypadek agresji bezpośredniej. Jako wieloletni uczestnik takich akcji niczego lepszego nie wymyśliłem. Myślę, że nie warto nawet tłumaczyć, że lekarz w żadnym wypadku nie powinien się czuć obrażony – zakładamy, że osoba, która zachowuje się agresywnie, ma zaburzenia psychiczne, a więc z definicji nie może nas obrazić, a wypowiadane przez nią słowa są pozbawione istotnego znaczenia. Niby nie jest to żadne odkrycie, ale warto sobie to zawsze powtórzyć.