Felieton

Co gryzie profesora Wciórkę?

prof. dr hab. n. med. Jacek Wciórka

Przewodniczący Rady Naukowej

I Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Small dsc 3448 kopia opt

prof. dr hab. n. med. Jacek Wciórka

Triumfalny marsz klasyfikacji psychiatrycznych przez ostatnie półwiecze psychiatrii ilustruje, jak się wydaje, dobrze znaną z innych dziedzin ludzkiej historii prawidłowość sugerującą, że piekło jest wybrukowane dobrymi intencjami. Klasyfikacje powoływano pierwotnie w celu umożliwienia analiz statystycznych dla celów publicznych, co wymagało zmiennych kodowanych rzetelnie, tj. formułowanych jasno, w sposób porównywalny i powtarzalny. Choroby/zaburzenia psychiczne takim rygorom poddawały się opornie, a chaos diagnostyczny żywo przypominał sytuację budowniczych wieży Babel.

Dobre intencje skłaniały do zapanowania nad chaosem. Pierwsze nieśmiałe próby międzynarodowej (ICD-6, 1948) i amerykańskiej (DSM-I, 1952) klasyfikacji psychiatrycznej podjęto względnie późno. Prawdopodobnie dopiero fala krytyki psychiatrii, która przetoczyła się przez zachodni świat w latach 60. i 70. XX w., sprawiła, że zaczęto szukać skuteczniejszego remedium na nierzetelność i nietrafność diagnoz psychiatrycznych. Najgłośniejszym z nich stała się amerykańska DSM-III deklarująca wybór myślenia biologicznego i metodyki pozytywizmu logicznego. Precyzyjnie i ateoretycznie formułowane kryteria miały w niej definiować zaburzenia, których przyczyny, przynajmniej hipotetycznie, sytuowano w uwarunkowaniach biologicznych. Dynamika dyskusji między kolejnymi, co prawda harmonizowanymi, ale konkurującymi systemami (ICD i DSM) nadała im tak niebywały wpływ, że nikt już dziś nie pyta, dlaczego do opisu tej samej rzeczywistości klinicznej po dwóch stronach Atlantyku zaprzęgane są dwa odmienne systemy taksonomiczne.

Przynajmniej niektóre odsłony tej dyskusji zdają się jednak brukować piekło. Wprowadzeniu DSM-5 towarzyszyła gwałtowna dysputa publiczna nad aksjologicznym uwikłaniem psychiatrii oraz nad dylematem psychiatryzacji lub depsychiatryzacji życia społecznego. Polityka, modne ideologie i pospolita wrzawa medialna żonglowały fragmentami klasyfikacji stosownie do własnych celów i upodobań. Także temperatura sporów wewnątrz psychiatrii przekraczała nierzadko granice dyktowane wymową faktów. Konieczne były przypomnienia, że klasyfikacja nie jest kucharską księgą diagnostyczną ani rodzajem biblii psychiatrycznej, ani przewodnikiem orzecznictwa sądowego, a jej stosowanie wymaga kompetencji, kontekstualizacji i zdrowego rozsądku.

Inną odsłoną piekła zdaje się nawyk sprowadzania myślenia psychiatrycznego do literalnej egzegezy kryteriów diagnostycznych. Żywą myśl diagnostyczną odwołującą się do ludzkiego, podmiotowego doświadczenia zastępuje wtedy niby-diagnostyczne ple-ple usiłujące zmieścić życie w klasyfikacyjnym szablonie (np. schizofrenia innego rodzaju) lub przykroić szablon do życia (np. schizofrenia nieokreślona). Ryzyko jest szczególnie duże, gdy diagnostyka dotyczy stref życia o istotnych konotacjach moralnych, społecznych lub politycznych. Tendencja do nakładania lub zdejmowania etykiety diagnostycznej (a jednocześnie często przywiązanego do niej piętna) szczególnie silnie motywuje wtedy do takich manewrów. Można przytoczyć tu kazus Breivika albo pomyśleć nad legitymacją rozróżnień między żałobą a zaburzoną żałobą, parafilią a zaburzoną parafilią, traumą a zaburzeniem potraumatycznym.

Jeszcze bardziej deprymująca jest konfrontacja z konfliktem wymuszanym przez nieracjonalne lub przedwczesne użycie klasyfikacji do zewnętrznych regulacji warunkujących dostęp do potrzebnego leczenia lub świadczeń społecznych. Nadrozpoznawalność schizofrenii i zanikanie zaburzeń schizoafektywnych w Polsce mogą być wynikiem takiej piekielnej alternatywy.

Zapewne dlatego pacjenci coraz częściej pytają nas i proszą nie tyle o pomoc, ile o diagnozę. Tak jakby nie dowierzali naszej zdolności udzielania pomocy, a upatrywali ją w przydzielaniu takiej czy innej diagnozy, która następnie pokieruje ich życiem jako bezwzględny determinator lub samospełniająca się przepowiednia. A przecież nie trzeba żywić antytaksonomicznych fobii, by dostrzec, że to bieg życia determinuje rozpoznanie, a nie odwrotnie.