dr n. med. Michał Mielimąka

mgr Aleksandra Wolińska

mgr Joanna Mostowik

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Rutkowski

Wykorzystanie metod teleinformatycznych do świadczenia usług medycznych obejmuje stosowanie różnorodnych rozwiązań technicznych o zróżnicowanej złożoności technologicznej oraz organizacyjnej. W niektórych sytuacjach klinicznych możliwe jest zdalne asystowanie przy zabiegach operacyjnych¹, przesyłanie drogą elektroniczną danych z zapisu różnorodnych funkcji i parametrów życiowych w czasie rzeczywistym² czy wykorzystywanie elektronicznych stetoskopów do prowadzenia zdalnego osłuchiwania pacjenta w asyście pielęgniarki lub robota³. Zasadniczo jednak nawet w przypadku dostępności złożonych rozwiązań technologicznych elementy zdalne stanowią uzupełnienie procesu diagnozy i leczenia, szczególnie przy niemożności prowadzenia terapii w kontakcie bezpośrednim.

Profesor Antoni Kępiński pisał: «Człowiek w każdym geście, wyrazie twarzy, sposobie mówienia, pisania, w pracy, ubiorze, stylu mieszkania, zabawy, w sposobie chodzenia, w ogólnej postawie itd., itd., odbija „pieczątkę” swej osobowości, swoje made by me. (…) Zadaniem psychiatry jest nauczyć się odczytywać te nikłe nieraz ślady, łączyć je w całość, stwarzać z nich hipotetyczny obraz danego człowieka»⁴.

Zatem kluczowe w badaniu psychiatrycznym oraz podczas sesji psychoterapii jest zadbanie o warunki umożliwiające jak najdokładniejsze poznanie funkcjonowania psychiki chorego, z użyciem wszystkich dostępnych lekarzowi zmysłów oraz z jednoczesną analizą własnych emocji i myśli przeciwprzeniesieniowych. Szczególnie w tych nurtach psychoterapii, w których kluczowe znaczenie ma analiza fenomenów zachodzących w relacji psychoterapeutycznej, istotne są drobne gesty, ruch ciała, dyskretne zmiany dynamiki kontaktu wzrokowego, siła uściśnięcia rąk, ubiór, przejawy pobudzenia układu autonomicznego, takie jak wzmożona potliwość, palpitacje serca, a także blizny na ciele (np. objaw Russella, samouszkodzenia), tatuaże itp.^4,5 Przestrzeń, w której prowadzi się badanie psychiatryczne/przebiega sesja psychoterapii, jest szczególna i zorganizowana w sposób przemyślany – ułatwiający budowę sojuszu terapeutycznego oraz zachowanie tak ważnej w psychiatrii i psychoterapii intymności (w tym nieodzownej konieczności rzetelnego zapewniania tajemnicy psychiatrycznej). Poczucie bezpieczeństwa jest ważne nie tylko w związku z ujawnianiem przez pacjenta w kontakcie z lekarzem psychiatrą/psychoterapeutą często najbardziej intymnych (nierzadko wstydliwych) szczegółów własnego życia. Bezpieczna przestrzeń spotkania pozwala również na przeżywanie i ujawnianie intensywnych emocji (np. smutku, żalu, wściekłości, rozczarowania, bezradności itp.) w sposób bezpieczny.

Obecny stan rozwoju technologii teleinformatycznych pozwala wprowadzić elementy zdalne w procesy zarówno leczenia, jak i szkolenia w zakresie psychiatrii i psychoterapii. Dostępne rozwiązania wykraczają znacznie poza znaną z historii wymianę korespondencji listownej między lekarzami a pacjentami, zwykłe rozmowy telefoniczne, czy nawet realizowanie elementów psychoterapii za pośrednictwem krótkich wiadomości tekstowych⁶. Dostępna obecnie przepustowość transferu danych, szczególnie w rejonach wysoko uprzemysłowionych, umożliwia płynne przesyłanie obrazu i dźwięku w czasie rzeczywistym. Pozwala to stworzyć warunki będące namiastką spotkania osobistego dwóch, a nawet większej liczby osób, bez konieczności fizycznego przemieszczenia się do rzeczywistej, uwspólnionej w doświadczeniu przestrzeni terapii.

Zdalna forma kontaktu jest obarczona wieloma ograniczeniami. Spotkanie może toczyć się wyłącznie przy zachowaniu ciągłości funkcjonowania infrastruktury sieciowej. W przypadku awarii sprzętu, zakłóceń w dostawie prądu, dostępu do internetu sesja psychoterapii może być nagle przerwana. Przesyłany obraz najczęściej obejmuje wyłącznie twarz pacjenta – dostępny zakres obserwacji mowy niewerbalnej jest znacznie ograniczony (np. niewidoczne mogą pozostać przejawy niepokoju psychoruchowego). Możliwość zadbania o intymność spotkania jest w znacznym stopniu iluzoryczna – w pomieszczeniu, w którym prowadzona jest terapia, mogą przebywać niezauważone osoby trzecie. Jeżeli pacjent odbywa sesję z domu, będzie to wpływać na dynamikę życia rodzinnego. Granice mogą ulec w takich warunkach naruszeniu lub nawet zatarciu. W sytuacji pracy zdalnej, mimo zasad określonych w kontrakcie terapeutycznym, możliwości nagrania sesji psychoterapii i ryzyko dostępu do treści zapisu osób trzecich są istotnie podwyższone – pacjenci nierzadko biorą udział w terapii zdalnej, korzystając z komputera używanego na co dzień również przez innych członków rodziny. Zasady szyfrowania połączenia, protokoły i procedury związane ze zdalnym świadczeniem usług medycznych winny uwzględniać konieczność stosowania najwyższych standardów wyznaczonych dla podmiotów działających w obszarze ochrony zdrowia, co niestety nie jest praktyką powszechną⁷. Jakość przesyłanego obrazu jest wciąż bardzo odległa od możliwości ludzkiego wzroku wykorzystywanych przy bezpośredniej obserwacji pacjenta. Strata cennych informacji dotyczy również dźwięku, niedostępne są także takie elementy, jak widzenie trójwymiarowe, doznania węchowe oraz czuciowe. Podczas sesji psychoterapii prowadzonych zdalnie istotnie ograniczona jest możliwość reakcji psychiatry/psychoterapeuty w okolicznościach, w których konieczna jest np. pilna hospitalizacja.

Wobec opisanych ograniczeń zastosowanie technik teleinformatycznych w psychiatrii i psychoterapii nie pozwala na odtworzenie warunków spotkania osobistego i bezpieczne, wyczerpujące przeprowadzenie badania psychiatrycznego. Trudno również, z uwzględnieniem powyższych ograniczeń, uznać sesje psychoterapii prowadzone w kontakcie zdalnym za równowartościowe ze spotkaniem bezpośrednim. Podobnie nauczanie umiejętności klinicznych – w tym dialogu psychoterapeutycznego czy psychoterapii grupowej – w formule zdalnej jest obarczone znaczącymi wadami, które istotnie utrudniają, a w części przypadków uniemożliwiają realizację celów kształcenia i nabycie kompetencji niezbędnych do prowadzenia psychoterapii.

Niewątpliwie w warunkach zmniejszonych możliwości kontaktu bezpośredniego techniki zdalne pozwalają na podtrzymanie sojuszu terapeutycznego, a w sytuacji już trwających procesów terapeutycznych – na przeprowadzenie części leczenia w formule zdalnej. Warto jednak pamiętać o ograniczeniach tej metody i zorganizować kontakt w sposób możliwie najpełniej gwarantujący zachowanie bezpieczeństwa pacjenta. W tym celu niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat miejsca, z którego pacjent uczestniczy w sesji, znajomość alternatywnego sposobu szybkiego kontaktu na wypadek awarii technicznej, przemyślenie i zorganizowanie postępowania w przypadku znacznego ryzyka samobójstwa, samouszkodzenia czy w sytuacji zaobserwowania w trakcie sesji fenomenów wskazujących na objawy wytwórcze. Sesje psychoterapii powinny być przeprowadzane wyłącznie z miejsca gwarantującego pełne zachowanie intymności i tajemnicy terapii. Zalecane jest zapoznawanie się z aktualnymi rekomendacjami publikowanymi przez towarzystwa naukowe i ich stosowanie w pełnym zakresie⁸.

Skuteczność psychoterapii zdalnej

Badanie przeprowadzone w 2017 r. wśród członków Sekcji Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, dotyczące aktualnych postaw polskich psychoterapeutów wobec psychoterapii online, wskazywało, że zdecydowana większość (77,4%) uznawała psychoterapię online za możliwą do stosowania jedynie w wyjątkowych przypadkach; 10,3% terapeutów uważało, że taka forma nie powinna w ogóle być wykorzystywana⁹. Uwzględniając aspekt gotowości do pracy online, najliczniejszą grupę (59,8%) stanowili terapeuci dopuszczający tę formę kontaktu jako uzupełnienie psychoterapii prowadzonej bezpośrednio. Według danych 24,9% badanych nie rozważyłoby prowadzenia psychoterapii online w żadnym wypadku. Większość psychoterapeutów (68%) nie miała doświadczenia w pracy zdalnej. Pandemia COVID-19 i związane z nią globalne rekomendacje dotyczące ograniczenia kontaktów społecznych poskutkowały wydaniem rekomendacji także przez towarzystwa zrzeszające psychoterapeutów do podjęcia pracy z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych⁸. Niezależnie od wcześniejszych doświadczeń oraz poglądów dotyczących efektywności psychoterapii online, wielu psychoterapeutów zdecydowało się na zmianę formuły leczenia z kontaktu bezpośredniego na kontakt zdalny (online/telefon). Psychoterapia zdalna jest przedmiotem dyskusji w kontekście zagadnień prawnych, etycznych i klinicznych¹⁰.

Pomimo stosunkowo niewielkiego doświadczenia w zakresie pracy zdalnej wśród większości profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym, wyniki badań sugerują, że pomoc psychologiczna online stanowi podobnie skuteczną formę leczenia różnych zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń depresyjnych, lękowych, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń odżywiania zarówno w formie oddziaływań indywidualnych, jak i grupowych^11,12. Jednak w literaturze widoczny jest brak spójnego definiowania pojęć dotyczących e-oddziaływań. Wiele spośród dostępnych badań podejmujących zagadnienie skuteczności e-terapii dotyczy oddziaływań terapeutycznych w formie samopomocy z wykorzystaniem tekstu, a nie psychoterapii rozumianej jako metoda leczenia zaburzeń psychicznych odbywająca się we wspólnej „przestrzeni” stanowionej przez pacjenta i psychoterapeutę w jednym czasie, a więc w formie zdalnej (podczas rozmowy telefonicznej lub audio-wideo)^13-15. Najczęściej wymienione formy samopomocy polegają na dostarczaniu pacjentowi materiałów tekstowych i regularnym kontakcie e-mailowym, zwykle raz w tygodniu. Badania potwierdzają skuteczność takich form samopomocy wśród pacjentów z zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi, a także w redukcji myśli samobójczych¹⁶.

Autorzy podejmujący problematykę efektywności e-oddziaływań, wymieniając wskazania, podają często ograniczony dostęp pacjentów do kontaktu realizowanego w formie stacjonarnej, np. z powodu miejsca zamieszkania, ograniczeń finansowych bądź nasilenia objawów klinicznych, znacznie utrudniających i zmniejszających prawdopodobieństwo zgłoszenia się przez pacjenta na wizytę do gabinetu¹⁷. Grupy objęte takimi oddziaływaniami są porównywane z grupami pacjentów oczekujących na leczenie. Zdecydowana większość badań efektywności pomocy online dotyczy leczenia prowadzonego w ramach modalności terapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioral therapy), co może wiązać się z bardziej ustrukturyzowaną formą tego nurtu terapeutycznego¹⁸. Dysponujemy niewieloma badaniami dotyczącymi psychoterapii zdalnej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym, co może wynikać z wątpliwości psychoterapeutów związanych z elementami kluczowymi dla leczenia w tym nurcie, wyłaniającymi się w relacji terapeutycznej, takimi jak przeniesienie, przeciwprzeniesienie¹⁹. Wątpliwości dotyczą możliwych ograniczeń kształtowania się sojuszu terapeutycznego, kiedy kontakt jest pozbawiony w dużej mierze aspektu pozawerbalnego. Podstawą tych obaw jest dobrze udokumentowana w badaniach empirycznych rola relacji terapeutycznej jako niespecyficznego czynnika leczącego wpływającego na końcowe wyniki leczenia²⁰. Pomimo tych wątpliwości wstępne analizy wskazują na podobne efekty e-oddziaływań podejmowanych w nurcie CBT i psychodynamicznym^21,22. Odnosząc się do znaczenia relacji terapeutycznej, poza postawą profesjonalistów zajmujących się leczeniem wobec psychoterapii online, istotna wydaje się także perspektywa, z jakiej pacjent przeżywa prowadzone leczenie.

Psychoterapia/zdalny kontakt z lekarzem/psychoterapeutą z perspektywy pacjenta

W pracach badawczych dotyczących psychoterapii online, prowadzonych w Zakładzie Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w związku z pandemią COVID-19, monitorowana jest m.in. percepcja różnic, jakie pacjenci widzą między tradycyjnym (bezpośrednim) kontaktem psychoterapeutycznym a kontaktem z wykorzystaniem metod teleinformatycznych.

Pandemia i związany z nią lockdown wymusiły na podmiotach opieki zdrowotnej wprowadzenie formuły teleporad. W związku z tą zmianą pacjenci Zakładu korzystający do tej pory z psychoterapii grupowej i indywidualnej otrzymali możliwość kontynuowania leczenia w formie zdalnej w postaci sesji indywidualnych – telefonicznych lub wideorozmowy. Początkowo wielu z nich odnosiło się sceptycznie do tej formuły. Po pewnym czasie okazało się jednak, że zdecydowana większość pacjentów doceniła ją z uwagi na możliwość zachowania ciągłości leczenia oraz istotne wsparcie w sytuacji, kiedy dostęp do klasycznej psychoterapii zostaje zablokowany. Mogli w ten sposób nie tylko kontynuować omawianie wątków osobistych, ale też znaleźć ujście dla emocji wytworzonych wskutek przymusowej izolacji oraz utraty równowagi – zawodowej, finansowej, rodzinnej, społecznej – wywołanej pandemią.