lek. Justyna Jasionowska

lek. Katarzyna Wachowska

lek. Katarzyna Sitkowska

Kultura stanowi istotny czynnik warunkujący sposób identyfikacji określonych zachowań jako patologicznych, wpływa na rozumienie pojęcia zdrowia, normy i choroby psychicznej, rzutuje na przebieg procesu diagnostycznego i terapeutycznego, począwszy od identyfikacji czynników etiologicznych zaburzenia, symptomów choroby, poprzez wybór metod wsparcia i samą formę terapii. Może ona również odgrywać rolę czynnika precypitującego, patoplastycznego bądź wyzwalającego zaburzenia psychiczne¹. Środowisko kulturowe wpływa na jednostki poprzez instytucje pierwotne, czyli środowisko rodzinne (model rodziny, wzorce socjalizacji, metody wychowawcze), oraz instytucje wtórne – ukształtowane przez państwo (system prawny, ekonomiczny, polityczny) lub przez społeczeństwo (m.in. rodzaje więzi międzyosobowych, role społeczne, podział na klasy, status społeczny). Mimo tak wielu czynników zdaniem części badaczy częstość występowania zaburzeń psychicznych jest w różnych kulturach taka sama, odmienność dotyczy natomiast ich symptomatologii.

Różnice w przebiegu i objawach schizofrenii w zależności od środowiska kulturowego są znaczące, np. mieszkańcy Azji częściej chorują na postać katatoniczną, hebefreniczną, a mieszkańców Europy i Ameryki Północnej częściej dotyka postać paranoidalna. Wśród plemion afrykańskich psychozy schizofreniczne przyjmują obraz nagłej choroby, z ostrym początkiem, dziwacznością zachowania, zaburzeniami mowy, zaznaczoną obecnością halucynacji – głównie wzrokowych, natomiast halucynacje słuchowe mają postać głosów przyjaznych dla pacjenta; psychoza szybko ustępuje². W kulturach niezachodnich rzadziej obserwuje się występowanie halucynacji smakowych, węchowych czy dotykowych. W krajach Ameryki Południowej treści urojeniowe częściej dotyczą wiary, a w Azji powszechniejsze są urojenia niewierności. Sam przebieg schizofrenii oraz depresji w krajach wysoko rozwiniętych jest ostrzejszy³.

Należy podkreślić, że niektóre przejawy zaburzeń psychotycznych, np. treści urojeniowe dotyczące wiary w złe moce czy siły magiczne, omamy takie jak głos istoty boskiej, w pewnych kręgach kulturowych mogą nie być odbierane jako chorobowe⁴. W przypadku zaburzeń afektywnych w Europie i Ameryce Północnej przeważają stany depresyjne, a w Afryce i krajach latynoamerykańskich stany maniakalne. Charakter zaburzeń depresyjnych wśród mieszkańców krajów afrykańskich oraz latynoamerykańskich obejmuje: rozbudowaną somatyzację objawów z przewagą tych ze strony układu pokarmowego, brak treści urojeniowych dotyczących winy i grzeszności, brak poczucia niskiej samooceny, a także rzadziej występujące samobójstwa². Zaburzenia konwersyjne oraz dysocjacyjne dotykają częściej mieszkańców obszarów wiejskich z niższym poziomem wykształcenia – w pewnych kręgach ich symptomy mogą być uznane za nieodbiegające od normy.

Środowisko kulturowe, a co za tym idzie – pewne wzorce społeczne, religijne, rodzinne mogą mieć istotny wpływ na stosunek do spożywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, czego przykładem jest używanie halucynogenów w trakcie rytuałów religijnych (meksykański kaktus w Narodowym Kościele Amerykańskim). Dodatkowo przyjmowanie używek bywa determinowane czynnikami natury somatycznej, np. w przypadku osób pochodzenia azjatyckiego i afrykańskiego nawet połowa populacji wykazuje znacznie zmniejszoną tolerancję alkoholu (czynnik genetyczny – mniejsza aktywność dehydrogenazy alkoholowej)⁴.

Czynniki kulturowe mają również wyraźny wpływ na poszukiwanie fachowej pomocy przez osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne oraz podejmowanie przez nie leczenia – w grupie migrantów opóźnienia w tym zakresie dotyczyły osób pochodzących z krajów arabskich, azjatyckich, latynoamerykańskich. Opór przed rozpoczęciem leczenia może mieć swoje źródło m.in. w przekonaniu o niematerialnej przyczynie choroby (brak harmonii, równowagi, działanie sił wyższych), poczuciu wstydu, obawie przed stygmatyzacją, barierze komunikacyjnej³. Ze względu na postępujący wzrost skali zjawiska migracji (wg międzynarodowej Organizacji ds. Migracji poza granicami swojego kraju mieszkają prawie 272 mln ludzi, co stanowi 3,5% światowej populacji) zgłębianie zagadnień związanych z wpływem poszczególnych czynników kulturowych na zdrowie człowieka wydaje się bardzo ważne⁵.

Zespoły uwarunkowane kulturowo (culture-bound syndromes) to zbiór charakterystycznych dla danych regionów kulturowych zaburzeń psychicznych, które występują w znacznej większości na tych obszarach i nie spełniają szczegółowych kryteriów zaburzeń przyjętych na całym świecie. W tabeli 1 zawarto krótką charakterystykę niektórych z nich.

Tabela 1. Swoiste kulturowo zespoły zaburzeń psychicznych

Wyjątkowość części z tych zespołów opiera się nie tylko na udziale w ich rozwoju czynników kulturowych, lecz także czynników somatycznych, np. infekcji, chorób pasożytniczych, niedożywienia, odwodnienia, zażywania substancji psychoaktywnych (liście koki, konopie indyjskie i inne)⁶. Najwięcej ,,zespołów egzotycznych” występuje w krajach Azji. W związku z tym w dalszej części pracy zamieszczono szeroką charakterystykę wybranych zespołów stwierdzanych w tym rejonie świata.

Koro

Jednym z najczęściej opisywanych zaburzeń psychicznych uwarunkowanych kulturowo, budzącym zarazem dużo kontrowersji, jest niewątpliwie koro (chińska nazwa to „sou yang” – kurczenie się członka). Główny objaw choroby stanowi silny lęk przed śmiercią, która ma nastąpić w wyniku wciągnięcia członka w głąb jamy brzusznej. Słowo „koro” pochodzi od malezyjskiego, slangowego określenia żółwia, który – jak powszechnie wiadomo – w sytuacji zagrożenia chowa się do skorupy⁷. Zaburzenie to występuje głównie wśród populacji chińskiej. Tego typu przypadki były raportowane także w Malezji, Indonezji, Singapurze, Indiach i na Tajwanie. Ponadto opisano pojedyncze przypadki u kobiet na Borneo, przy czym lęk dotyczył zanikania warg sromowych i piersi⁴.

Koro najczęściej występuje u mężczyzn młodych i w średnim wieku. Chory odczuwa kurczenie się narządów płciowych, z czego wynika silny lęk. Napady lęku pojawiają się nagle, trwają od pół godziny do kilku dni, czasem towarzyszą im zaburzenia świadomości. Z napadami lęku ściśle związana jest obecność objawów wegetatywnych, takich jak kołatanie serca, bladość powłok skórnych, zlewne poty. U pacjentów występują specyficzne zaburzenia zachowania, do których zalicza się m.in. częste trzymanie rąk w okolicy pachwin lub na jądrach, chwytanie za członka, zawiązywanie kawałków materiału wokół prącia, a nawet wkładanie różnych przedmiotów do cewki moczowej⁸. Zaburzone jest często zachowanie całego otoczenia chorego, ponieważ bliscy starają się udzielić mu pomocy, np. poprzez trzymanie członka specjalnymi uchwytami lub przymocowywanie do niego ciężarków. Partnerka pacjenta w takich przypadkach stosuje fellatio. Zaburzenie może występować jednostkowo, czasem jednak przybiera postać „epidemii” i obejmuje większe grupy.

Koro w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 zaliczono do „innych zaburzeń nerwicowych”, a nie psychoz, mimo że częścią obrazu choroby jest obecność urojenia hipochondrycznego lub raczej dysmorficznego. Występowanie zaburzenia ściśle wiąże się z wierzeniami i uwarunkowaniami kulturowymi. Zgodnie z wierzeniami chińskimi narządy płciowe stanowią ośrodek siły życia i kiedy na skutek zaburzeń równowagi między pierwiastkiem męskim „yang” (symbolizującym życie) i żeńskim „yin” (symbolizującym śmierć) dochodzi do utraty siły żywotnej, przejawiającej się kurczeniem się członka, śmierć jest nieunikniona⁹.

Wśród czynników bezpośrednio wywołujących napad objawów koro wymienia się dietę (np. zimny posiłek), aktywność seksualną – masturbację, stosunek płciowy, samo podniecenie seksualne, ekspozycję genitaliów na zimno⁸. Prawdopodobnie to właśnie fizjologiczne zmniejszenie rozmiarów członka wskutek skurczu naczyń krwionośnych po ekspozycji na zimno, wysoki poziom lęku lub stan po wytrysku nasienia jest czynnikiem spustowym do rozwoju objawów koro. Ważnym czynnikiem mającym udział w etiologii opisywanego zaburzenia są także konflikty psychoseksualne, tj. poczucie winy z powodu masturbacji lub aktywności seksualnej, lęk przed podjęciem współżycia płciowego lub odrzucenie przez partnera⁸. Na uwagę zasługują także specyficzne „przedchorobowe” cechy osobowości pacjentów, tj. nieśmiałość, bierność, zależność, niskie poczucie własnej wartości, przesadna troska i zainteresowanie funkcjonowaniem ciała, a także wysoki poziom hipochondrii.

Taijin kyofusho

Taijin kyofusho jest zespołem kulturowym charakterystycznym dla społeczeństw Azji Wschodniej, głównie Japonii. Dokładny opis tego zespołu został zawarty w klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5, w części „Kulturowe koncepcje cierpienia”. Zaburzenie to stanowi jeden z rodzajów fobii społecznej (z języka japońskiego „taijin” – interpersonalny, „kyofusho” – fobia, strach). Oprócz charakterystycznego dla lęku społecznego unikania relacji interpersonalnych ze względu na obawę przed negatywną oceną, poczuciem zawstydzenia w cudzej obecności, taijin kyofusho obejmuje również obawę przed zawstydzeniem innych (cierpiący na to zaburzenie są przekonani, że ich społecznie nieodpowiednie zachowanie lub pewne defekty fizyczne mogą stanowić obrazę czy wręcz poniżenie dla otaczających osób)¹⁰. Taijin kyofusho nie jest jednolitym zespołem, wyróżnia się cztery warianty: