lek. Jakub Różalski

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 70, został przywieziony na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu duszności – do spoczynkowej włącznie, gorączki oraz dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, które pojawiły się kilka dni wcześniej. Pacjent był kilkukrotnie hospitalizowany na oddziale chirurgicznym z powodu raka płuca.

Badanie podmiotowe

Pacjent zgłosił, że ból początkowo pojawił się w okolicy zamostkowej oraz w nadbrzuszu środkowym i promieniował do prawej części klatki piersiowej wzdłuż linii dolnych żeber. Następnie do tej dolegliwości dołączyły stany podgorączkowe oraz duszność. Dodatkowo doszło do kilkukrotnych wymiotów treścią pokarmową bez cech krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie: nawrotowy ropniak jamy opłucnowej po pulmonektomii (pneumonektomii) bez przetoki oskrzelowej leczony metodą fenestracji ściany klatki piersiowej, stan po dekortykacji i pulmonektomii prawostronnej wewnątrzosierdziowej, stan po resekcji guza płata górnego płuca prawego z powodu raka niedrobnokomórkowego, a następnie zastosowaniu chemioterapii, stan po lobektomii dolnej prawej z powodu gruczolakoraka, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli, stan po przebytej infekcji SARS-CoV-2. Pacjent negował uczucie kołatania serca oraz objawy dyzuryczne.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym średnim. Przytomny w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 37,5°C. Pozycja ciała dowolna. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy zniesiony prawostronnie, prawidłowy lewostronnie. Dodatkowo słyszalne pojedyncze trzeszczenia oraz rzężenia po lewej stronie. Saturacja podczas tlenoterapii biernej na wąsy tlenowe o przepływie 4 l/min rzędu 92-95%; bez tlenoterapii rzędu 84-86%. Czynność serca miarowa o częstości ok. 89/min, ciśnienie tętnicze (RR) 147/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Perystaltyka słyszalna. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęki obwodowe nieobecne. Objawy oponowe nieobecne.

Diagnostyka

W ramach SOR wykonano badania laboratoryjne (tab. 1) oraz zdjęcie rentgenowskie (RTG; ryc. 1) wraz z tomografią komputerową (TK) klatki piersiowej bez kontrastu (ryc. 2A-D).

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych

Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej

W opisie badań obrazowych (ryc. 1, 2A-D) zaznaczono, że w porównaniu z poprzednimi obraz nie uległ zmianom. Stan po pulmonektomii prawostronnej. Prawa opłucna okrężnie o pogrubiałych ścianach do ok. 15 mm, z kilkoma drobnymi zwapnieniami (jak na wcześniejszym obrazie); przestrzeń w klatce piersiowej po tej stronie wypełniona w całości dość jednorodnym płynem (bez zmian w stosunku do poprzedniego badania). Śródpiersie przemieszczone na prawą stronę. Płuco lewe rozdęte. Przepona po stronie prawej wyżej uniesiona. Nad przeponą po stronie prawej przykręgosłupowo kilka powiększonych węzłów chłonnych wielkości do 12 mm w osi krótkiej (jak poprzednio). Tchawica, oskrzela główne szersze. W płucu lewym w segmencie 1/2 kilka guzków typu matowej szyby – największy wielkości 13,5 mm; pozostałe wielkości do 5 mm. Poza tym kilka podopłucnowych guzków, a przy szczelinie wielkości ok. 4,5 mm. Lewa jama opłucnej bez płynu i odmy. Serce niepowiększone. Aorta wstępująca szerokości 39 mm. W objętym badaniem fragmencie wątroby kilka hipodensyjnych zmian – torbiele, największe do 20 mm. Zniekształcone boczne odcinki żeber po prawej stronie (jak we wcześniejszym badaniu). Struktury kostne bez cech przebudowy metastatycznej.

Rozpoznanie

U chorego rozpoznano proces zapalny płuca lewego z podejrzeniem ropniaka prawej opłucnej, przesunięciem śródpiersia na prawą stronę po pulmonektomii prawostronnej z powodu raka.

Leczenie

Pacjent został zakwalifikowany w trybie pilnym do hospitalizacji z powodu reakcji zapalnej w obrębie układu oddechowego z podejrzeniem ropniaka opłucnej. Po otrzymaniu wyników badań dodatkowych w ramach SOR pobrano materiał biologiczny do analizy bakteriologicznej (krew oraz mocz) w celu określenia potencjalnych patogenów alarmowych jako przyczyn stanu zapalnego. Następnie podano empiryczną szerokowidmową antybiotykoterapię dożylną. W związku z podejrzeniem nawrotu ropniaka opłucnej chorego konsultowano torakochirurgicznie – nie stwierdzono cech typowych dla ropniaka ani wskazań do przyjęcia na oddział zabiegowy. Zalecono leczenie zachowawcze w ramach oddziału internistycznego.

Po konsultacji pacjent został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych. Po przyjęciu zastosowano farmakologiczne leczenie chorób przewlekłych, kontynuowano antybiotykoterapię rozpoczętą w ramach SOR, leczenie bronchodylatacyjne, przeciwkrzepliwe oraz płynoterapię dożylną z powodu pogorszenia wydolności nerek. W kolejnych dniach obserwowano poprawę stanu klinicznego chorego, ustąpienie gorączki i duszność przy braku konieczności stosowania tlenoterapii biernej.