Zespół rozpadu guza nowotworowego – dyskusja

Aby zapobiec rozwojowi pełnoobjawowego TLS, niezwykle ważna jest identyfikacja czynników ryzyka oraz wczesne wdrożenie odpowiedniej profilaktyki i leczenia⁴. Do czynników ryzyka związanych z samym nowotworem należą tu:

• wrażliwość nowotworu na stosowaną chemioterapię (CTH – chemotherapy)
• duża masa guza >2 × górna granica normy
• krwinki białe (WBC – white blood cells) >25 000/l
• szybka proliferacja komórek nowotworowych
• rozległe nacieczenie szpiku kostnego przez nowotwór złośliwy.

U opisanej pacjentki, oprócz wymienionych wcześniej cech laboratoryjnego TLS (znacznie podwyższone stężenie kwasu moczowego i fosforanów w surowicy), niepokój budziły również leukocytoza – 35 000/l, dehydrogenaza mleczanowa (LDH – lactate dehydrogenase) – 1854 j./l, podejrzewano przy tym obecność nacieków białaczkowych w obrębie dolnych dróg oddechowych, wraz z cechami obrzęku płuc i wynikającym z tego stanu ograniczeniem prowadzenia intensywnego nawodnienia. Odwodnienie, niskie pH moczu, oliguria, nefropatia i zaawansowany wiek również stanowią czynniki ryzyka rozwoju TLS związane ze stanem klinicznym pacjenta.

U chorych z niskim ryzykiem rozwoju TLS zaleca się zwiększenie podaży płynów do co najmniej 3 l dziennie (bilans łączny), profilaktycznie podaje się też im zazwyczaj allopurynol (100-200 mg/24 godz. w stanach lekkich; 300-600 mg/24 godz. w stanach umiarkowanie ciężkich; 700 mg do 900 mg/24 godz. w stanach ciężkich). Pacjenci nie wymagają specjalnego monitorowania.

Pacjentom ze średnim i wysokim zagrożeniem rozwoju klinicznego TLS należy wykonywać badania biochemiczne krwi (stężenie elektrolitów, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, aktywność LDH, układ krzepnięcia) oraz elektrokardiograficzne (EKG) serca. Badania powinny być powtarzane w zależności od sytuacji klinicznej chorego oraz wyjściowych wartości parametrów. Aby utrzymywać diurezę >100 ml/m²/godzinę, należy prowadzić intensywne nawodnienie dożylne w dawce 3000 ml/m²/24 godziny wraz z jednoczesną podażą dożylną furosemidu w dawce 1 mg/kg pod kontrolą ciśnienia tętniczego, zwiększając dawkę do 2-4 mg/kg dożylnie w razie anurii. Nawadnianie należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej 24-28 godzin przed rozpoczęciem CTH. Pacjentom ze średnim ryzykiem wystąpienia TLS zaleca się na 24 godziny przed wdrożeniem leczenia przeciwnowotworowego wdrożenie terapii allopurynolem w dawce 300 mg/m²/24 godziny, z dużym zaś należy mniej więcej 4 godziny przed rozpoczęciem CTH podać dożylnie rasburykazę w dawce 0,2 mg/kg m.c. w 30-minutowym wlewie i kontynuować terapię przez 5 dni.

Bardzo ważnym elementem postępowania z pacjentem z zespołem rozpadu guza nowotworowego jest wyrównanie zaburzeń elektrolitowych. W przypadku hipokaliemii <3 mmol/l trzeba rozważyć suplementację potasu (najlepiej w formie dożylnej wraz z innymi płynami), a przy hiperkaliemii >6-7 mmol/l postępowanie podyktowane jest stanem klinicznym chorego. Jeżeli nie występują objawy kliniczne, należy monitorować rytm serca chorego (EKG), wstrzymać płyny dożylne zawierające potas, zastosować krótko działającą insulinę z wlewem glukozy i ewentualnie podać resonium (doustnie lub w postaci wlewek doodbytniczych) bądź wprowadzić leczenie nerkozastępcze. U chorych z hiperurykemią w przebiegu klinicznego TLS postępowaniem z wyboru jest zamiana allopurynolu na rasburykazę podawaną codziennie do 5 dni (zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu klinicznym, zgodnie z wytycznymi European Medicines Agency [EMA] i Food and Drug Administration [FDA]). Jeżeli u pacjenta mimo zastosowanego leczenia dochodzi do znacznego pogorszenia funkcji nerek, niepoddających się modyfikacji zaburzeń elektrolitowych, przewodnienia, należy rozważyć zastosowanie leczenia nerkozastępczego.

Tabela 2. Kryteria rozpoznania i stopnie klinicznego zespołu rozpadu guza nowotworowego u dorosłych chorych wg Cairo i Bishopa

Podsumowanie

Zespół rozpadu guza nowotworowego jest szybko postępującym stanem zagrażających życiu zaburzeń metabolicznych, do których dochodzi w następstwie stosowania leczenia przeciwnowotworowego lub samej choroby. Należy wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne, trafnie zidentyfikować objawy kliniczne i laboratoryjne (tab. 2) mogące wskazywać na rozwój TLS, aby jak najszybciej rozpocząć terapię, tym samym zwiększając szansę chorego na przeżycie i powrót prawidłowej funkcji narządów, w szczególności nerek.