lek. Agata Ogłoza

dr hab. n. med. Andrzej Mital

Zespół rozpadu guza nowotworowego jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, do którego najczęściej dochodzi u pacjentów z chorobami rozrostowymi hematologicznymi (takimi jak ostra białaczka z hiperleukocytozą, chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości) oraz z guzami litymi o wysokim indeksie proliferacyjnym (czerniak, drobnokomórkowy rak płuca [DRP]) – samoistnie lub w następstwie leczenia nowotworu złośliwego, najczęściej po upływie 6-72 godzin od rozpoczęcia terapii.

Do głównych zaburzeń metabolicznych stwierdzanych w przebiegu TLS należą procesy związane z gwałtownym rozpadem komórek nowotworowych, czyli: hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia oraz hipokalcemia.

Obraz kliniczny TLS zależy od stopnia zaburzeń elektrolitowych i rozwoju wtórnych do nich powikłań, takich jak ostra niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca, a nawet do zgonu chorego.

Opis przypadku

Kobieta, lat 65, została przyjęta do kliniki hematologii z podejrzeniem ostrej białaczki (o nieznanym pierwotnie typie) w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W trakcie wykonywanej diagnostyki w badaniach laboratoryjnych zidentyfikowano:

• podwyższone stężenie kreatyniny: 2,02 mg/dl

• podwyższone stężenie mocznika: 173 mg/dl

• hiperurykemię: 22,9 mg/dl

• hiperfosfatemię: 5,9 mg/dl

• hipokalcemię: 7,7 mg/dl

• stężenie potasu: 3,7 mmol/l (nie odbiegało od normy).

U chorej stwierdzono ponadto niewydolność oddechową znacznego stopnia, wymagającą zastosowania tlenoterapii biernej, a w badaniach obrazowych – cechy obustronnego obrzęku płuc. Krążenie wspomagano wlewem dobutaminy (1 ml/godz.) i nitrogliceryny, diurezę zaś forsowano wlewem furosemidu (10 mg/godz.). Z uwagi na cechy nasilonego zastoju płucnego nie wdrożono dodatkowego nawodnienia, niemniej obawiając się pogorszenia stanu ogólnego i rozwinięcia pełnoobjawowego TLS, pacjentce podawano rasburykazę w dawce 0,20 mg/kg m.c./24 godziny w 30-minutowym wlewie dożylnym w 50 ml roztworu NaCl 9 mg/ml (0,9%), uzyskując obniżenie stężenia kwasu moczowego do 0,5 mg/dl oraz kreatyniny do 1,5 mg/dl w ciągu 48-72 godzin terapii. Z uwagi na ciężki stan ogólny pacjentki i wdrożenie leczenia cytoredukcyjnego (cytarabina) podaż rasburykazy kontynuowano przez 7 dni, monitorując stężenie kwasu moczowego i stan kliniczny chorej.

Patofizjologia

Kiedy komórki nowotworowe ulegają rozpadowi, wydzielają potas, fosfor i kwasy nukleinowe, które są metabolizowane do hipoksantyny, następnie ksantyny i wreszcie kwasu moczowego. Hiperkaliemia może wywoływać poważne, zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Hiperfosfatemia indukuje wtórnie hipokalcemię, tężyczkę, arytmię i drgawki, a także może powodować wytrącanie się kryształów fosforanu wapnia w różnych narządach, prowadząc do upośledzenia ich czynności (np. w nerkach kryształy te mogą powodować ostre uszkodzenie). Hiperurykemia sprzyja ostremu uszkodzeniu nerek, nie tylko przez krystalizację wewnątrznerkową, lecz także w wyniku niezależnych mechanizmów, takich jak zwężenie naczyń nerkowych, upośledzenie mechanizmów autoregulacji, zmniejszenie nerkowego przepływu krwi, indukowanie stanów zapalnych¹. Zjawisko lizy guza (tab. 1) prowadzi również do uwalniania cytokin, które mogą stanowić przyczynę zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i często niewydolności wielonarządowej². Zjawisko występuje, gdy z komórek uwalniana jest większa ilość potasu, fosforu, kwasów nukleinowych i cytokin, niż są w stanie sobie z tym poradzić mechanizmy homeostatyczne organizmu. Wydalanie nerkowe jest głównym sposobem usuwania moczanów, ksantyn i fosforanów, które mogą wytrącać się w dowolnej części nerkowego układu zbiorczego. Pełnoobjawowy kliniczny zespół lizy guza jest mało prawdopodobny bez wcześniejszego rozwoju nefropatii i wynikającej z tego niezdolności nerek do sprawnego wydalania substancji rozpuszczonych w takim stopniu, aby poradzić sobie z obciążeniem metabolicznym. Uszkodzenie tkanek wywołane przez kryształy w zespole lizy guza spowodowane jest przez fosforany wapnia, kwas moczowy i ksantynę, które wytrącają się w kanalikach nerkowych, powodując ich stan zapalny i niedrożność³.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania laboratoryjnego (LTLS) i klinicznego (CTLS) zespołu lizy guza