Opis przypadku

Mężczyzna, lat 55, został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu duszności pod postacią wzmożonego wysiłku oddechowego i pogorszonego kontaktu w stanie upojenia alkoholowego. Pacjent bez gorączki, nie miał dolegliwości stenokardialnych ani cech infekcji dolnych dróg oddechowych.

Badanie podmiotowe

Pierwotną przyczyną wezwania zespołu ZRM były znalezienie nieprzytomnego pacjenta leżącego na chodniku oraz brak z nim kontaktu słowno-logicznego. Po przybyciu ratownicy stwierdzili dodatkowo wzmożony wysiłek oddechowy. Mężczyzna świadomie od około roku nie korzystał z podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), mimo swych chorób; jedynie przedłużał leki stosowane na stałe. W wywiadzie m.in. zespół zależności alkoholowej, przewlekłe zapalenie trzustki, stan po kilkukrotnym ostrym zapaleniu trzustki (OZT), także po laparotomii powikłanego zapalenia trzustki w przeszłości, cukrzyca typu 3 z powikłaniami neurologicznymi oraz po złamaniu żeber prawych IX-X. W wywiadzie środowiskowym (przekaz rodziny) nie obserwowano polidypsji, poliurii ani utraty masy ciała.

Badanie przedmiotowe

Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym średnio ciężkim. Przytomny, bez kontaktu słowno-logicznego. Bez gorączki. Skóra blada, spocona bez innych widocznych patologii. Tkanka podskórna miernie rozwinięta. Węzły chłonne dostępne w badaniu palpacyjnym, niepowiększone. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny, ze słyszalnymi pojedynczymi trzeszczeniami w podstawnych partiach płuc, bez cech zastoju. Czynność serca miarowa o częstości ok. 100/minutę, ciśnienie tętnicze 90/55 mmHg. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Perystaltyka słyszalna, cicha. Wątroba niepowiększona. Objawy otrzewnowe nieobecne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęki obwodowe nieobecne. W badaniu per rectum bez cech krwawienia z przewodu pokarmowego.

Diagnostyka

W ramach SOR wykonano badania laboratoryjne (tab. 1) oraz ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. W opisie USG: wątroba niepowiększona o jednorodnej echostrukturze, bez zmian ogniskowych. Stan po cholecystektomii. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka niepowiększona, o jednorodnej echostrukturze, bez zmian ogniskowych. Nerki w położeniu typowym, o wymiarach 105 × 55 mm, bez cech zastoju, prawa bez kamicy. W górnym kielichu lewej nerki widoczne echo 14-mm złogu. Warstwy korowe nerek szerokości 15-16 mm. W prawej nerce torbiel korowa 35 mm, w lewej 15 mm. Śledziona niepowiększona, jednorodna. Pęcherz moczowy słabo wypełniony. Aorta brzuszna bez patologicznych poszerzeń światła. Przestrzeń zaotrzewnowa bez cech adenopatii.