dr n. med. i n. o zdr. Piotr Rzeźniczek

dr n. med. Agnieszka Gaczkowska

dr n. med. i n. o zdr. Piotr Wojtczak

dr hab. n. med. Małgorzata Grześkowiak

Opis przypadku

Zespół ratownictwa medycznego zostaje skierowany do kościoła, gdzie doszło do utraty przytomności u 86-letniej kobiety. Po przybyciu na miejsce ratownicy zastają świadków zdarzenia prowadzących resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO). Zatrzymanie krążenia jest w rytmie do defibrylacji – migotania komór, dlatego przeprowadzane są wyładowania. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi w trakcie resuscytacji zostaje podanych łącznie 7 dawek adrenaliny. Pacjentka zostaje zaintubowana i wentylowana 100% tlenem. Pomimo szybko udzielonej przez świadków pierwszej pomocy i kontynuacji akcji przez profesjonalny zespół, po 40 min lekarz stwierdza zgon w obrazie asystolii oraz po wyczerpaniu możliwości terapeutycznych. Będąc jeszcze na miejscu zdarzenia, ZRM zauważa, że kobieta zaczyna oddychać, a po podłączeniu EKG stwierdza rytm zatokowy oraz prawidłowe ciśnienie tętnicze. Ma to miejsce po 15 min od stwierdzenia zgonu.

Kobieta zostaje przetransportowana na oddział intensywnej terapii. Niestety, po 3 dobach dochodzi u niej ponownie do zatrzymania krążenia i stwierdzenia zgonu¹.

Syndrom Łazarza – historia i definicja

Syndrom Łazarza (Lazarus phenomenon), znany również jako spontaniczny powrótu krążenia (ROSC – return of spontaneous circulation) bądź autoresuscytacja, jest jednym z najbardziej tajemniczych zjawisk w medycynie ratunkowej. Polega on na spontanicznym wznowieniu krążenia po zaprzestaniu RKO wobec braku powrotu czynności życiowych i po stwierdzeniu zgonu. Autoresuscytacja może także wystąpić po śmierci, gdy nie były podejmowane czynności resuscytacyjne (np. protokół DNR [do not resuscitate – nie reanimować]). Choć syndrom Łazarza jest bardzo rzadkim zdarzeniem, to ma jednak istotne implikacje dla praktyki medycznej, etyki i prawa.

Pierwsze opisy autoresuscytacji w literaturze medycznej pochodzą z 1982 r., kiedy opublikowano przypadki spontanicznego powrotu krążenia po zaprzestaniu RKO odnotowane we Francji i Finlandii. Od tamtego czasu udokumentowano kilkadziesiąt podobnych przypadków, niemniej rzeczywista liczba takich zdarzeń może być wyższa, ponieważ wiele z nich pozostaje niezauważonych lub nieudokumentowanych.

Nazwa syndromu nawiązuje do biblijnej postaci Łazarza, wskrzeszonego 4 dni po śmierci przez Chrystusa. Symbolizuje nieoczekiwane ożywienie po stwierdzonej śmierci. Termin „syndrom Łazarza” pierwszy raz został wprowadzony do literatury w 1993 r. przez lekarza J.G. Braya Jr.^2,3

Potencjalne przyczyny syndromu Łazarza

Do tej pory nie stwierdzono jednoznacznie, co jest przyczyną wystąpienia syndromu Łazarza. Autoresuscytacja została opisana we wszystkich grupach wiekowych, natomiast przede wszystkim dotyczy seniorów. Autorzy dostępnych badań z zakresu tej problematyki przedstawiają potencjalnie możliwe przyczyny warunkujące pojawienie się tego fenomenu na podstawie charakterystycznych cech klinicznych (wyniki badań, parametry, stany chorobowe), które wystąpiły u tej grupy^4,5. Wymieniane są m.in.:

• Zjawisko wentylacji ciśnieniowo-zmiennej (PEEP – autopositive end expiratory pressure) – oznacza końcowowydechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (pułapka powietrzna), będące wynikiem skróconego czasu wydechu na skutek pogłębionej częstotliwości oddechów⁶. Efektem tego jest zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej, a w konsekwencji zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca i obniżenie rzutu serca^7,8.
• Hiperkaliemia (hiperpotasemia) – jest to zaburzenie metaboliczne definiowane jako stan nadmiaru jonów potasu (K⁺) we krwi (>5,5 mmol/l)⁹. Jest ono jednym z najgroźniejszych zaburzeń metabolicznych ze względu na kardiotoksyczność K⁺ w ich nadmiarze. Zaburzenia rytmu serca wynikają z nieprawidłowego działania pompy sodowo-potasowej⁹, którą zaburza nadmiar K⁺. Jednym z opisanych przypadków wystąpienia syndromu Łazarza jest pacjent z hiperkaliemią powstałą na skutek niewydolności nerek.
• Zatrucia i hipotermia – zatrucia lekami, substancjami narkotycznymi, truciznami prowadzą do nieprawidłowości na poziomie komórkowym, które zaburzają procesy fizjologiczne. Wraz z hipotermią¹⁰ zostały również opisywane w literaturze jako potencjalne przyczyny autoresuscytacji, natomiast w świetle obowiązujących od 2021 r. wytycznych resuscytacyjnych opracowanych przez European Resuscitation Council (ERC) stanowią składową odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. Ze względu na spowolniony metabolizm na skutek zatruć i hipotermii zalecane jest prowadzenie czynności ratunkowych znacznie dłużej niż przy każdej innej przyczynie zatrzymania krążenia. Dlatego w tej grupie pacjentów syndrom Łazarza może być spowodowany stosunkowo zbyt krótką RKO, a także opóźnionym działaniem leków ze względu na zaburzony i spowolniony metabolizm komórkowy. Natomiast błędne stwierdzenie braku oznak życia przy istniejącej hipotermii, gdy są one spowolnione przez niską temperaturę, może być przesłanką do stwierdzenia zgonu, więc syndrom Łazarza w tym przypadku jest mocno dyskusyjną kwestią.
• Hiperwentylacja – czyli wentylacja ze zbyt dużą częstotliwością i nadmierną objętością oddechową prowadzącą do stanu alkalozy (zasadowicy oddechowej) na skutek zmniejszonego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO₂) jest kolejną opisywaną przyczyną. W literaturze można znaleźć przypadki dzieci, u których hiperwentylacja stała się przyczyną autoresuscytacji¹¹. Mechanizm, którego można się dopatrywać w odniesieniu do tej potencjalnej przyczyny, prawdopodobnie wywołany jest skróceniem czasu wydechu na skutek hiperwentylacji, co kolejno warunkuje wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i zmniejszenie powrotu żylnego krwi do serca, a następnie obniżenie rzutu serca¹¹.

Częstość występowania

Syndrom Łazarza jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. Dokładna częstość jego występowania pozostaje nieznana – głównie ze względu na brak standaryzacji w dokumentowaniu takich przypadków. Niemniej analiza istniejących raportów wskazuje, że może występować częściej, niż się przypuszcza, zwłaszcza w sytuacjach gdy czas monitorowania pacjenta po zakończeniu RKO jest zbyt krótki^2,3.

Znaczenie kliniczne

Monitorowanie pacjenta po resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Syndrom Łazarza podkreśla konieczność odpowiedniego monitorowania pacjenta po zaprzestaniu resuscytacji. Zgodnie z zaleceniami parametry życiowe powinny być rejestrowane przez co najmniej 10 min po zakończeniu RKO, by upewnić się, że krążenie całkowicie ustało².