Oferta prenumeraty dla młodych lekarzy - wiedza, punkty edukacyjne i archiwum online w niższej cenie! Sprawdź >
Chirurgia
Cichy zabójca, czyli ostra zakrzepica żylna naczyń trzewnych jamy brzusznej w układzie wrotnym powikłana martwicą jelita cienkiego
dr n. med. Krzysztof Kowalik1,2
dr n. med. Katarzyna Kołaczyk3
prof. dr hab. n. med. Andrzej Modrzejewski1
- W artykule opisano rzadki przypadek ostrej, masywnej zakrzepicy żył trzewnych u 64-letniej kobiety, która doprowadziła do jej śmierci. Omówiono patogenezę choroby i sposób postępowania – zarówno ten zastosowany w stosunku do pacjentki, jak i podawany w piśmiennictwie naukowym
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego i martwica na skutek zakrzepicy żyły krezkowej górnej zdarza się dość rzadko. Niedokrwienie jelit na skutek zakrzepicy żył trzewnych występuje mniej więcej w 6-9% przypadków ostrego niedokrwienia krezki i w 1 na 1000 przypadków interwencji na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)1. Martwica jelit z powodu zakrzepicy żył krezkowych powoduje jednak śmierć nawet u 90% chorych z tym schorzeniem. Szacuje się, że na niedokrwienie jelit, niezależnie od przyczyny, kobiety chorują 3-krotnie częściej, a szczyt zachorowalności przypada między 60 a 70 r.ż.2,3 Natomiast częstość występowania samej zakrzepicy żył krezkowych szacuje się na 27 przypadków na 10 000 chorych w populacji (z przewagą zakrzepicy w żyle krezkowej górnej niż dolnej)4,5.
Do najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów należy silny ból śródbrzusza, początkowo z żywą perystaltyką, która wraz z rozwojem niedokrwienia staje się bardzo cicha. Mogą wystąpić również biegunki oraz wymioty. W przypadku perforacji jelita i zapalenia otrzewnej w badaniu fizykalnym często się pojawiają dodatnie objawy otrzewnowe, choć u osób w podeszłym wieku mogą być one słabo wyrażone3. Metodą z wyboru w diagnostyce ostrego niedokrwienia jelit z przyczyn zakrzepowych jest angiografia z tomografią komputerową (angio-TK)3.
Opis przypadku
Kobieta, lat 64, zgłosiła się na SOR z powodu trwającego blisko 2 tygodnie silnego bólu brzucha i kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Chora, leczona 3 miesiące przez lekarza rodzinnego, przyjmowała heparynę drobnocząsteczkową (LMWH – low-molecular-weight heparin) z powodu zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych prawej kończyny dolnej.
Jej stan ogólny w dniu przyjęcia na SOR określono jako dobry. Była wydolna krążeniowo i oddechowo. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono otyłość, rozlaną bolesność jamy brzusznej bez objawów otrzewnowych oraz powiększoną wątrobę wystającą na szerokość dwóch palców spod łuku żebrowego. W wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono podwyższone parametry: procesu zapalnego (leukocyty [WBC – white blood cells] 14 470 μl; białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] 334,8 mg/l), stężenia dimerów D, które wynosiło 8038 ng/ml, fosfatazy zasadowej ([PLAP – placental alkaline phosphatase] 244,15 j./l) oraz γ-glutamylotranspeptydazy ([GGTP – gamma-glutamyltranspeptidase] do 98 j./l).
