Neurologia
Paradoks doustnych antykoagulantów, czyli krwotok śródmózgowy w trakcie terapii lekami z grupy NOAC
lek. Agnieszka Michalak-Siembida1
lek. Maciej Ziękiewicz1
dr hab. n. med. Jacek Staszewski1,2
- W niniejszym artykule opisano przypadki dwóch pacjentów leczonych andeksanetem α z powodu krwotoku śródmózgowego (ICH – intracerebral hemorrhage), który wystąpił w trakcie terapii lekiem z grupy ksabanów. Na podstawie aktualnych wytycznych towarzystw naukowych – American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) i European Stroke Organisation (ESO) – podsumowano wiedzę na temat epidemiologii, mechanizmów patofizjologicznych oraz strategii terapeutycznych w przypadkach adekwatnych do opisanych
Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K oral anticoagulant), takie jak rywaroksaban, apiksaban i dabigatran, zrewolucjonizowały profilaktykę i leczenie zakrzepicy żylnej (CVT – cerebral venous thrombosis) oraz prewencje udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation) niezwiązanym z wadą zastawkową. Pomimo korzystnego profilu bezpieczeństwa doustnych NOAC względem antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists), u części pacjentów (zwłaszcza obciążonych złą kontrolą nadciśnienia tętniczego [AH – arterial hypertension], politerapią z lekami przeciwpłytkowymi, niewydolnością nerek lub podeszłym wiekiem) może dochodzić do poważnych powikłań krwotocznych, w tym krwotoku śródmózgowego – jednej z najcięższych postaci krwawienia, obciążonej wysoką śmiertelnością i ryzykiem trwałego inwalidztwa1. Roczne ryzyko ICH w trakcie terapii NOAC szacuje się na mniej więcej 0,3-0,5%; jest ono prawie 3-krotnie niższe niż dla warfaryny2. Wczesna śmiertelność ICH nadal sięga 30-40% mimo postępów w terapii ostrej fazy udaru krwotocznego. Rosnąca częstość stosowania doustnych antykoagulantów (zwłaszcza NOAC) paradoksalnie zwiększa częstość hospitalizacji pacjentów z powikłaniami krwotocznymi leczenia przeciwkrzepliwego. Szacuje się, że aktualnie ICH z powodu NOAC odpowiada już za niemal 20% wszystkich krwotoków śródmózgowych.
W postępowaniu w fazie ostrej krwotoku śródczaszkowego kluczowe staje się szybkie odwrócenie działania przeciwkrzepliwego NOAC w celu ograniczenia ekspansji krwawienia i poprawy rokowania3. W przypadku inhibitorów czynnika Xa (apiksaban, rywaroksaban) jedynym swoistym lekiem neutralizującym ich działanie jest andeksanet α4, dla dabigatranu – bezpośredniego inhibitora trombiny (czynnika IIa) – zaś jest to idarucyzumab3.
Przypadek 1
Mężczyzna, lat 68, został przyjęty na oddział neurologiczny w trybie pilnym z powodu zaburzeń: mowy, połykania i chodu. W wywiadzie: udar krwotoczny prawej (2005 r.) i lewej (2012 r.) półkuli mózgu w przebiegu złej kontroli AH, cukrzyca typu 2,...
