Anestezjologia
Bądź gotów, czyli do czego może doprowadzić brak współpracy pacjenta. Poważne powikłania przy standardowej procedurze założenia wkłucia centralnego
dr n. med. Paweł Radkowski1-3
Julia Oszytko4
- Niniejszy artykuł opiera się na studium przypadku 43-letniego pacjenta, który został poddany standardowej procedurze założenia centralnego cewnika żylnego (CVC – central venous catheter) w celu żywienia pozajelitowego. Z powodu braku współpracy pacjenta doszło do powikłań, w tym odmy opłucnowej, a także do bardzo rzadkiego krwawienia do jamy opłucnej
Kaniulacja żył centralnych to procedura powszechnie oraz szeroko stosowana na różnych oddziałach szpitalnych. Jednym ze wskazań jest potrzeba włączenia żywienia pozajelitowego. Aktualnie do zakładania CVC wykorzystuje się ultrasonografię (USG), a dawniej orientacyjne punkty anatomiczne. Częstotliwość występowania powikłań mogących zagrażać życiu (0,02-1,5%) w głównej mierze zależy od warunków okołozabiegowych bądź wykwalifikowania osób wykonujących wkłucie. Wczesne działania niepożądane są związane z momentem zakładania CVC. Należą do nich m.in.: odma opłucnowa, tamponada serca, krwawienie do śródpiersia lub jamy opłucnowej, nakłucie tętnicy, zaburzenia rytmu serca.
Natomiast późne powikłania, takie jak zakażenie wkłucia bądź zakrzepica, wynikają z obecności cewnika w organizmie pacjenta1,2.
Opis przypadku
Mężczyzna, lat 43, zgłosił się na oddział chirurgii ogólnej i onkologicznej z powodu postępującego ogólnego osłabienia, trwającej od blisko tygodnia gorączki, która nie ustąpiła po podaniu antybiotyków (aksetyl cefuroksymu 500 mg 2 × dziennie i metronidazol 3 × dziennie), potów oraz periodycznie występujących dolegliwości bólowych brzucha. Pół roku wcześniej pacjent przebył operację z powodu perforacji jelita grubego, w wyniku czego wyłoniono mu stomię. Miesiąc wcześniej odtworzono mu ciągłość przewodu pokarmowego bez powikłań. Wyniki badań laboratoryjnych wskazywały na podwyższone parametry zapalne.
Po przyjęciu na oddział chory wymagał założenia wkłucia centralnego (dwukanałowego, o średnicy 7 Fr) w celu zastosowania żywienia pozajelitowego. Po podaniu znieczulenia miejscowego ułożono go w pozycji Trendelenburga, by uzyskać większe wypełnienie żył szyjnych, co usprawnia przebieg procedury. Pod kontrolą USG zidentyfikowano obie żyły szyjne wewnętrzne, po czym wybrano lewą, ze względu na większą średnicę i mniejszą zapadalność, co wskazywało na łatwiejszy dostęp igłą punkcyjną. Użyto igły prostej 18 G, a następnie wprowadzono rozszerzacz 8 Fr. Operator bez problemu nakłuł naczynie – pacjent nie zgłaszał żadnych niepokojących dolegliwości. Natomiast podczas wprowadzania rozszerzacza zakomunikował pojawienie się bólu, po czym niespodziewanie poruszył się (uniósł tułów znad łóżka), co uniemożliwiło operatorowi usunięcie rozszerzacza. Ból zaczął szybko migrować do okolicy lewej strony klatki piersiowej, o największym nasileniu w lewej okolicy podżebrowej. Po tym incydencie postanowiono zmienić miejsce kaniulacji na lewą żyłę udową – procedura odbyła się bez powikłań.
