Periodontologia
Postępowanie stomatologiczne u osób z białaczką
Dr n. med. Marlena Trąbska-Świstelnicka
Lekarz dentysta może zetknąć się z pacjentem cierpiącym na białaczkę, który nie ma świadomości choroby
Dentysta może być pierwszym lekarzem, który przyczyni się do rozpoznania białaczki. Uważny wywiad, poprzedzony wypełnieniem przez pacjenta dobrze skonstruowanego formularza zdrowotnego, który jest aktualizowany, oraz dokładne badanie kliniczne, są podstawą czujności onkologicznej lekarza.
Dentysta – pierwsze ogniwo
Na co należy zwrócić szczególną uwagę?
Spontaniczne krwawienia
Pacjent może się zgłosić do lekarza dentysty z powodu samoistnego krwawienia z dziąseł lub długo nieustępującego krwawienia sprowokowanego np. szczotkowaniem zębów czy spożywaniem twardych pokarmów. Może zauważać pojawianie się wybroczyn na błonie śluzowej jamy ustnej oraz rozrost dziąseł. Takie objawy zwykle idą w parze z niewyjaśnionymi krwawieniami z nosa, narządów rodnych i pojawianiem się wybroczyn na skórze po drobnych urazach. Pacjenci podają, że w wyniku skaleczenia krwawienie długo nie ustępuje.
Rozrost dziąseł
Nagły, uogólniony rozrost dziąseł jest w około 40 proc. przypadków pierwszym widocznym objawem ostrej białaczki szpikowej. W przeciwieństwie do niezapalnego rozrostu, dziąsła w przebiegu białaczki są koloru od czerwonego po siny i krwawią. Krwawienie jest niekiedy bardzo intensywne i prowokują je normalne czynności, takie jak oczyszczanie zębów czy spożywanie twardych pokarmów. Wielu autorów podkreśla, że jest to często pierwszy objaw naprowadzający na rozpoznanie ostrej białaczki. Stan taki może być tłumaczony tym, że masywne nacieki tkanki łącznej przyzębia komórkami białaczkowymi powodują kompresję naczyń włosowatych dziąseł i ich niedokrwienie. Jednocześnie dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku dziąseł. Stanowi temu ulegają nie tylko brodawki dziąsłowe, ale także dziąsło brzeżne i zębodołowe. Lynch i Ship stwierdzili w ciągu 10-letniego okresu obserwacji 155 pacjentów, że w 56 proc. przypadków ostrej białaczki pierwszym objawem w jamie ustnej było krwawienie z dziąseł, w 53 proc. owrzodzenia dziąseł i błony śluzowej, a w ok. 40 proc. masywny rozrost dziąseł. Podkreśla się zatem rolę lekarzy dentystów we wczesnym rozpoznawaniu nowotworów krwi.
Infekcje
Masywna grzybica błony śluzowej jamy ustnej, nieuzasadniona przyjmowaniem antybiotyków czy glikokortykosteroidów, źle reagująca na leczenie przeciwgrzybicze, zawsze powinna być wnikliwie przeanalizowana przez lekarza. Podobnie z nasilonymi, szczególnie nawrotowymi, infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi jamy ustnej. Należy zapytać pacjenta, czy występują u niego również infekcje innych narządów, np. zakażenia grzybicze lub bakteryjne narządów płciowych, górnych dróg oddechowych, trudne gojenie się ran. Zawsze trzeba zbadać węzły chłonne!
Co trzeba wiedzieć o białaczce
Białaczki są bardzo szeroką grupą chorób onkohematologicznych o zróżnicowanym pochodzeniu. Objawiają się zmianami jakościowymi lub ilościowymi krwinek białych we krwi obwodowej. Ich źródłem może być każda z frakcji komórek układu białokrwinkowego. Mechanizm powstawania polega na tym, że dochodzi do zatrzymania procesu dojrzewania danej linii komórkowej oraz do jej zaburzonej apoptozy. W konsekwencji szpik kostny nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości dojrzałych, funkcjonalnych białych komórek krwi i rozwija się białaczka ostra. Może dochodzić również do pojawiania się nadmiernej, niekontrolowanej ilości jednej z linii dojrzałych białych ciałek krwi i wtedy pojawia się białaczka przewlekła. Namnażające się w sposób niekontrolowany formy patologiczne wypierają erytrocyty i trombocyty ze szpiku, powodując objawy odpowiadające ich niedoborowi. Naciekają narządy oraz tkanki i upośledzają ich funkcję.
Białaczka po raz pierwszy została opisana w 1845 roku przez Rudolfa Ludwiga Virchowa, niemieckiego patologa, antropologa i higienistę. Obecnie, wg Krajowego Rejestru Nowotworów, białaczki stanowią około 2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych. Ich prewalencja wśród mężczyzn i kobiet jest na zbliżonym poziomie. Wraz z wiekiem liczba zachorowań wzrasta i osiąga największy poziom w siódmej i ósmej dekadzie życia. Ponad połowę wszystkich chorych na białaczki stanowią osoby ok. 60. r.ż. W ostatnich latach liczba nowych zachorowań wzrasta od trzech do sześciu tysięcy rocznie, w zależności od źródła danych, z czego około 10 proc. to zachorowania wśród dzieci od urodzenia do czternastego roku życia.
Ogólne osłabienie
Pacjenci nieczęsto informują lekarza dentystę o swoim ogólnym samopoczuciu, nie widząc związku między stanem jamy ustnej a stanem całego organizmu. Zdarza się, że kurtuazyjne pytanie „Jak się Pan/i czuje?” powoduje spontaniczną odpowiedź, z której można wywnioskować o spadku energii i chęci działania oraz przewlekłym zmęczeniu pacjenta. Niestety większość społeczeństwa cierpi na zespół przewlekłego zmęczenia wynikający z tempa życia, stresu cywilizacyjnego, nieumiejętności efektywnego wypoczynku. Jeśli jednak wyraźne uczucie zmęczenia, trwające przez pewien czas, jest połączone ze stanami podgorączkowymi lub gorączką o nieznanej etiologii, nocnymi potami, które zmuszają pacjenta do zmiany bielizny, utratą apetytu lub szybkim spadkiem masy ciała niewynikającym z diety, wtedy należy bezwzględnie skierować notę do lekarza rodzinnego danego pacjenta z prośbą o ocenę stanu jego zdrowia.
Bladość skóry
Bladość skóry i błon śluzowych zawsze sugeruje anemię, która może być konsekwencją rozwijającej się białaczki.
Nieokreślone dolegliwości bólowe
Nieokreślony ból stawów, łamanie w kościach, ból zębów imitujący zapalenie miazgi, ból kości szczęki lub żuchwy, ból stawów skroniowo-żuchwowych, niemające uchwytnej przyczyny i potwierdzenia badaniem RTG. Podaje się, że w przebiegu białaczki w badaniu radiologicznym można stwierdzić rozrzedzenie kości, resorpcję kości wyrostka zębodołowego, ścieńczenia lamina dura.
Jeśli zostaną stwierdzone takie objawy, należy podejrzewać ostrą białaczkę szpikową lub ostrą białaczkę limfocytarną. Białaczki pierwszego rodzaju należy się częściej spodziewać u osób starszych (średnia wieku ok. 65 lat), typu drugiego u dzieci i młodych dorosłych. Objawy kliniczne w obu przypadkach białaczek ostrych są podobne, z tym że w przypadku ostrej białaczki limfocytarnej częściej dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych oraz spleno- i hepatomegalii.
Osłabienie jest związane z dużym wydatkiem energetycznym ustroju na zwiększoną produkcję niepełnowartościowych komórek białych krwi oraz z niedotlenieniem organizmu i niedoborem mikroelementów, wynikających z niedoboru ilości erytrocytów. Zmniejszenie ich ilości odpowiada za bladość powłok. Krwawienia, łatwość siniaczenia to wynik spadku ilości płytek krwi. Nawracające infekcje są skutkiem znacznego upośledzenia funkcji niedojrzałych białych krwinek. Ból kości, stawów i zębów jest efektem nacieków komórek limfocytarnych. Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych jest jednym z głównych symptomów ostrej białaczki.