Obecnie przyjętą klasyfikacją nasilenia polekowego zapalenia błony śluzowej jest klasyfikacja CTCAE v 3.0 (ang. Common Terminology Criteria Adverse Events version 3.0). Uwzględnia ona zmiany morfologiczne i patofizjologiczne:

• Pierwszy stopień nasilenia – zaczerwienienie błony śluzowej, zaburzenia smaku.
• Drugi stopień nasilenia – pojedyncze owrzodzenia i błony rzekome, możliwe odżywianie doustne, konieczna modyfikacja diety.
• Trzeci stopień nasilenia – zlewające się owrzodzenia i błony rzekome, krwawienia po niewielkich urazach, niezdolność do odżywiania doustnego, konieczne leczenie szpitalne.
• Czwarty stopień nasilenia – rozległa martwica tkanek, krwawienia samoistne, zagrożenie życia, konieczna intensywna opieka medyczna.
  
  

Zapalenie przebiega w czterech fazach. Ich przebieg obrazuje poniższa tabela:

Mucositis może wystąpić już w kilka dni od rozpoczęcia terapii przeciwnowotworowej. W ślinie chorych poddanych chemioterapii stwierdzono znacznie zmniejszone stężenie mieloperoksydazy, IgA, peroksydazy i znacznie zwiększone stężenie białka całkowitego. Najlepiej byłoby wdrożyć działania zapobiegające wystąpieniu powikłań nabłonkowych chemioterapii, a przynajmniej blokujące ich postęp.

Trzeba wspomnieć, że wynikiem złożonej terapii cytostatycznej po przeszczepach szpiku kostnego może też być rak błony śluzowej jamy ustnej.

Jak zahamować i leczyć mucositis?

• Środki zastępcze śliny – w przypadku zmniejszenia wydzielania i zmiany składu śliny, które są skutkiem jednoczesnego przyjmowania przez pacjentów onkologicznych wielu leków, wskazane jest stosowanie preparatów zastępczych, zawierających składniki obronne śliny. Leczenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej sprawia trudności. Z jednej strony, w wyniku znacznych deficytów odporności, dochodzi do złożonych infekcji bakteryjno-grzybiczo-wirusowych, z drugiej strony występuje cytotoksyczne działanie leków.
• Aprotynina – badania wstępne, przeprowadzone w 2010 roku w Akademii Medycznej w Białymstoku, wykazały pozytywne działanie preparatów zawierających aprotyninę w łagodzeniu objawów mucositis, szczególnie początkowych.
• Palifermin – w Klinice Pediatrii w Bydgoszczy oceniano skutek podawania dzieciom i młodzieży po terapii transplantacyjnej paliferminu dożylnie trzy dni przed chemioterapią i trzy dni po niej. Uzyskano dobry efekt redukcji ryzyka wystąpienia ciężkiego mucositis. Preparat ten, dobrze zbadany u dorosłych, to czynnik wzrostu keratynocytów (ang. keratinocyte growth factor – KGF). Jest pierwszym opisanym czynnikiem wzrostu komórek nabłonkowych, wykazującym działanie protekcyjne w stosunku do uszkodzenia spowodowanego chemio- lub radioterapią. Skuteczność jego działania została potwierdzona przez wiele ośrodków medycznych na świecie.
• Irygacje – w ośrodku szczecińskim Hamerlak opracował metodę leczenia mucositis polegającą na płukaniu jamy ustnej pacjentów kilkoma litrami płukanki o składzie mającym zmienić jej pH. Płukania przeprowadzane są przy użyciu specjalnego mobilnego lub stacjonarnego urządzenia opracowanego przez autora metody. Skład roztworu płuczącego zależy od wyjściowego pH zmian na błonie śluzowej. Jeśli odczyn zmian jest zasadowy, wówczas pH roztworu ustala się na poziomie lekko kwaśnym (5-5,5), stosując kwas mlekowy jako zakwaszacz. Jeśli odczyn zmian jest kwaśny, wówczas pH płukanki jest lekko zasadowe – ok. 7,5. Roztwór jest alkalizowany tabletkami wapnia. Codzienne obfite płukanie jamy ustnej wpływa korzystnie na redukcję flory bakteryjnej, co dodatkowo wspomaga leczenie zapalenia błony śluzowej. Wykazano, że ok. 80 proc. mucositis w przebiegu leczenia białaczek było związane z zasadowym odczynem śliny.
• Takrolimus – istnieją badania wskazujące na skuteczność takrolimusu, stosowanego miejscowo (maść Protopic 0,1 proc.) przez 8-12 tygodni, w redukcji owrzodzeń błony śluzowej w przebiegu mucositis oraz ciężkiego zapalenia dziąseł, będących wynikiem przewlekłej choroby typu przeszczep przeciwko gospodarzowi. Należy pamiętać, że takrolimus – makrolidowy cytostatyk, stosowany na błonę śluzową, szczególnie długoczasowo wymaga kontroli stężenia we krwi. Protipic 0,1 proc. jest maścią do stosowania na skórę. W ulotce znajduje się informacja o przeciwwskazaniu do stosowania na błonę śluzową. Niemniej w najnowszej literaturze znajdują się pozycje potwierdzające możliwość i zasadność miejscowego stosowania takrolimusu w leczeniu zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Krótkoczasowe zastosowanie tego leku (tygodniowe) uważane jest za bezpieczne i nie wymaga monitorowania jego stężenia we krwi.
• Deksametazon – autorzy japońscy donoszą o skutecznym leczeniu owrzodzeń jamy ustnej wywołanych chemioterapią wstrzyknięciami 0,2-proc. deksametazonu (0,5 mg/cm²) w okolicę owrzodzeń.
  
  

Białaczki to coraz częściej diagnozowane choroby nowotworowe krwi, ze względu na występowanie wczesnych objawów w obrębie jamy ustnej każdy lekarz dentysta powinien uaktualniać swoją wiedzę w tym zakresie. W przynajmniej co czwartym przypadku może być pierwszym lekarzem, który przyczyni się do szybkiej diagnozy i szybkiego leczenia białaczki. To warunki niezbędne do uratowania życia. Pamiętajmy, że białaczki ostre rozwijają się bardzo szybko. Badania krwi wykonane miesiąc wcześniej mogą jeszcze nie wykazać żadnych odchyleń. W każdym przypadku budzącym wątpliwości czy podejrzenia lekarza dentysty co do przyczyny zaobserwowanych objawów w jamie ustnej, trzeba zlecić wykonanie podstawowych badań krwi. Zawsze należy odświeżyć lub zebrać dokładny wywiad zdrowotny. ■