Osteotomia

Ryc. 1. Wykonano osteotomię w celu odsłonięcia wierzchołka korzenia zęba 36. Na zdjęciu widoczna różnica w kolorze pomiędzy kością (biała) a zębiną (żółtawa).

Po odsłonięciu płata należy ocenić położenie wierzchołka korzenia. W przypadku gdy ząb związany jest z rozległą, patologiczną zmianą w obrębie tkanki okołowierzchołkowej, blaszka zbita zewnętrzna jest często perforowana, co umożliwia szybką lokalizację wierzchołka. W sytuacji dobrego zachowania blaszki kostnej, do ustalenia pozycji wierzchołka wykorzystujemy diagnostykę RVG, a także wcześniejsze pomiary wykonywane podczas leczenia endodontycznego. Po przeniesieniu na długą oś zęba wskażą one miejsce, w którym będziemy usuwać tkankę kostną. Delikatne usuwanie kości kontynuujemy do czasu zaobserwowania zmiany koloru z białego (kość) na żółtawy (zębina) (ryc.1).

Osteotomię należy wykonać dokładnie nad wierzchołkiem korzenia. Jej zakres powinien być tak mały, jak to możliwe, a jednocześnie tak duży, jak to jest konieczne, aby zapewnić dobrą wizualizację i umożliwić użycie odpowiednich narzędzi.[7] Zaleca się, aby minimalna średnica wynosiła 4 mm.

Po zlokalizowaniu wierzchołka korzenia należy usunąć całą tkankę zapalną. Zabieg ten ma na celu ograniczenie krwawienia i przyspieszenie gojenia. Kiretaż przeprowadzamy za pomocą kiret kostnych i periodontologicznych, a także ostrych łyżeczek kostnych. Jeśli zmiana jest zlokalizowana w bliskim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych, całkowite jej usunięcie w kości jest przeciwwskazane. W takich przypadkach klinicznych nadrzędnym celem powinna być ochrona tych struktur.[8] Każdą usuniętą zmianę należy utrwalić w 10-proc. roztworze formaliny i przesłać do badania histopatologicznego.[9,10]

Zakres resekcji

Ryc. 2. Stan po resekcji wierzchołka korzenia zęba.

Zakres resekowanego fragmentu jest uzależniony od występowania kanałów bocznych oraz rozgałęzień wierzchołkowych. Badania wykazały, że resekcja, która obejmuje 3 mm odcinka wierzchołka korzenia, pozwala zredukować kanały boczne w 93 proc., a w 98 proc. delty i cieśnie (ryc. 2).[11] Głębsza resekcja nie poprawia znacząco tych wyników, dlatego usunięcie właśnie takiego fragmentu wydaje się najwłaściwsze.

Obecnie zaleca się wykonanie resekcji wierzchołka prostopadle do długiej osi zęba,[12,13] co jest znaczną zmianą wobec wcześniej preferowanych metod ukośnych. Wykonanie resekcji pod kątem 0⁰ zapewnia równą resekcję po stronie policzkowej i językowej. Co więcej, prostopadła resekcja jest związana ze znacznie zredukowaną w porównaniu z metodami ukośnymi ekspozycją kanalików zębinowych, co skutkuje z kolei redukcją przecieku wierzchołkowego.

W praktyce wykonanie cięcia pod kątem 0⁰ może być trudne lub wręcz niemożliwe. W takich przypadkach można zastosować kąt cięcia do 10⁰. Trzeba pamiętać, że rzeczywisty kąt bywa większy, niż się nam wydaje. Dlatego należy kompensować zniekształcenie perspektywy poprzez utrzymywanie kąta cięcia jak najbliżej wartości 0⁰.

Opracowanie wsteczne

Preparacja wsteczna polega na oczyszczeniu i ukształtowaniu wierzchołkowej części materiału, co zapewni jednocześnie retencję dla materiału wypełniającego końcową część kanału. Idealna preparacja wsteczna powinna sięgać na głębokość 3 mm i zarysem obejmować anatomiczne przestrzenie miazgowe.

Do wstecznego opracowania korzeni wykorzystywane są ultradźwiękowe końcówki, które należy umieścić prostopadle do odciętej powierzchni korzenia i równolegle do jego długiej osi. Końcówkę aktywujemy wewnątrz kanału i wyłączamy przed wyjęciem. Dzięki takiemu postępowaniu uniknie się rys i innych uszkodzeń na powierzchni odsłoniętego korzenia.

Po zakończonej preparacji i przepłukaniu ubytku solą fizjologiczną, należy sprawdzić jej dokładność za pomocą mikroskopu zabiegowego i mikrolusterek. Ubytek powinien mieć głębokość 3 mm, a jego ściany być wolne od gutaperki i uszczelniacza.

Wsteczne wypełnienie

Celem wypełnienia wstecznego jest zapewnienie szczelności wierzchołka, dzięki czemu nie będzie przecieku bakterii oraz ich produktów ubocznych z systemu kanałowego do tkanek okołowierzchołkowych.

Przed przystąpieniem do wypełnienia wstecznego należy uzyskać suchość w krypcie kostnej. W tym celu możemy wykorzystać sterylne gaziki lub kuleczki z waty nasączone środkiem znieczulającym z epinefryną. Alternatywnie można zastosować siarczan żelaza, który natychmiast zapewnia hemostazę. Należy jednak pamiętać, aby nie stosować go w pobliżu ważnych struktur anatomicznych oraz przed rozpoczęciem procedury szycia całkowicie usunąć materiał. W przeciwnym razie może dojść do opóźnienia procesu gojenia.[14,15]

Do wstecznego wypełnienia kanału stosowane są nowoczesne materiały, takie jak: MTA, IRM oraz Super EBA. Ich zastosowanie umożliwia uzyskanie dobrej szczelności, eliminację przecieku okołowierzchołkowego oraz szybszą cementogenezę. Najszerzej akceptowanym i najczęściej stosowanym środkiem jest MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Składa się on głównie z: SiO_2,,K₂O, Al₂O₃, Na₂O, Fe₂O₃, SO₃, Bi₂O₃, MgO, a także nierozpuszczalnych osadów CaO, KSO₄, NaSO₄ i krystalicznej krzemionki.[12] MTA to materiał biokompatybilny i hydrofilny, mający dobre właściwości uszczelniające, na które nie wywiera wpływu zanieczyszczenie krwią.[16] Podobnie jak wodorotlenek wapnia, charakteryzuje się wysokim pH. Wsteczne wypełnianie wcześniej opracowanego ultradźwiękami kanału ułatwiają specjalne podajniki i różnego rodzaju upychacze kanałowe.