Kamera wewnątrzustna pomocna w ocenie koloru uzębienia

harmonii z kolorem skóry, oczu, włosów i wiekiem pacjenta. ³ Jego błędny dobór w uzupełnieniach protetycznych jest określany jako niepowodzenie w leczeniu i stanowi częsty powód reklamacji wykonanych prac. Statystyki podają, że 65 proc. stałych uzupełnień protetycznych wymaga korekty ze względu na niewłaściwe odtworzenie koloru zębów. ⁴

Warunki percepcji barw

Barwa zębów jest zjawiskiem niezwykle złożonym, a jej odbiór przez oko ludzkie zależy od wielu czynników, m.in. od warunków oświetlenia, kolorystyki otoczenia, zadymienia, struktury powierzchni zęba, jego wysuszenia, ustawienia kolornika względem zęba, odcienia cery, obecności makijażu lub zarostu oraz zabarwienia dziąsła.

Zjawisko zmienności koloru danego obiektu w zależności od warunków oświetlenia nosi nazwę metaweryzmu. Polega ono na tym, że spektrofotometryczne krzywe światła odbijanego i naturalnego szkliwa, dające wrażenie podobnego koloru w określonych warunkach oświetlenia, mogą być odbierane w postaci różnych barw przy zmianie oświetlenia powodującego rozkład światła. ^{1, 5} Wzrokowa percepcja może być też zaburzona przez zmęczenie oka, małe doświadczenie badającego i jego indywidualne zdolności rozróżniania koloru oraz cechy osobnicze: wady wzroku, wiek, płeć, przyjmowane leki, emocje odczuwane w danej chwili przez badającego. ^{2, 5, 6, 7}

Warstwowa budowa anatomiczna a kolor zębów

Korony zębów naturalnych w okolicach szyjki mają ciemniejsze i mniej przezierne odcienie w porównaniu z niekiedy niemal przejrzystymi brzegami siecznymi przednich zębów czy jasnymi brzegami powierzchni żujących przedtrzonowców i trzonowców. Taka różnorodność jest spowodowana charakterystyczną warstwową budową anatomiczną zęba, który składa się ze szkliwa oraz zębiny. Zębina determinuje w większym stopniu właściwy kolor zęba, a szkliwo jego opalescencję, transparencję i przezierność. Szkliwo w okolicy szyjki ma mniejszą grubość i bardziej nasycona kolorystycznie zębina prześwituje, dając wrażenie ciemniejszego koloru zęba.

Różnice zauważalne są też pomiędzy łukiem górnym a dolnym. Najjaśniejsze i najbardziej widoczne są siekacze przyśrodkowe szczęki. Podobny odcień mają siekacze boczne szczęki, jednak z powodu mniejszej intensywności koloru są one postrzegane jako ciemniejsze. Kły, zarówno w szczęce, jak i w żuchwie, są ciemniejsze od pozostałych zębów, co wynika z większego nasycenia ich koloru. Na takie postrzeganie barwy wpływa sposób oświetlenia powierzchni zęba, kąt załamania i odbicia światła, jak również grubość warstwy szkliwa i stopień nasycenia zębiny. Szkliwo siekaczy przyśrodkowych szczęki w okolicy szyjki ma grubość około 0,3 mm, a na brzegu siecznym 1 mm i z tego powodu kolor zęba w okolicy szyjki będzie wydawał się ciemniejszy niż na brzegu siecznym. Brzegi sieczne dodatkowo charakteryzują duża opalescencja, fluorescencja i przezierność, które wiążą się z tym, że w tej okolicy pod powierzchnią szkliwa nie występuje warstwa zębiny. ⁸

Ryc. 1. Zgodność doboru koloru za pomocą kolornika Vita ze wskazaniami kamery
– ocena przez studentki

Ryc. 2. Zgodność doboru koloru za pomocą kolornika Vita ze wskazaniami kamery
– ocena przez lekarza

Kolor zębów zmienia się również z wiekiem pacjenta. Młode zęby mają grubszą warstwę szkliwa, a zębina ma jaśniejsze zabarwienie; starsze często cechuje ciemniejszy i bardziej nasycony kolor. Różnice te wynikają z fizjologicznego starcia postępującego wraz z wiekiem pacjenta. Przez coraz cieńsze szkliwo zaczyna mocniej prześwitywać zębina, która ma większe nasycenie koloru, przez co wydaje się ciemniejsza. ^{8, 9}

System kolorów Alberta Munsella

Według Munsella kolor zębów determinowany jest przez trzy składowe:

1. barwę,

2. jasność,

3. stopień nasycenia.

Barwa definiowana jest jako element różnicujący kolor, odcień i zabarwienie. Może być czerwona, zielona, żółta itp. Jest ona zależna od długości fali obserwowanego światła odbitego lub przechodzącego przez badany przedmiot.

Nasycenie jest zdefiniowane jako intensywność koloru. W systemie Munsella maksymalne nasycenie zależy od poszczególnych barw, ale waha się od 10 do 14 (odcienie bezbarwne mają zbliżone do 0). Wartość nasycenia barw naturalnych zębów wynosi od 0,5 do 4.

Natomiast jasność danego przedmiotu jest bezpośrednią konsekwencją ilości energii świetlnej, jaką obiekt odbija lub przepuszcza. ^{1, 10}

Kolorem najbardziej interesującym stomatologów są odcienie żółci, gdyż zarówno zęby, jak i twarz mają żółtawe zabarwienie. ³ W ocenie koloru zębów stosujemy metody wizualne i instrumentalne. Do wizualnych należy zaliczyć najczęściej stosowaną metodę wzrokowej oceny koloru i porównania go ze standardowym, fabrycznie wykonanym kolornikiem. Jest ona całkowicie subiektywna i zależna od zdolności oceny przez osobę badającą. Do instrumentalnych zaliczamy te, które wymagają użycia specjalnego sprzętu: kolorymetrów, spektrofotometrów, kamer wewnątrzustnych i zewnątrzustnych, cyfrową analizę obrazu. ^{5, 7}

Materiały i metody badawcze

Badanie przeprowadzono dwuetapowo. W pierwszej fazie dokonano niezależnej oceny koloru poszczególnych zębów przez pacjenta, dwie studentki i lekarza. Grupa badawcza objęła 40 pacjentów Zakładu Protetyki Stomatologicznej w Bytomiu w wieku 22-46 lat, w tym 25 mężczyzn i 15 kobiet. Do oceny koloru posłużył kolornik, który zawiera 16 podstawowych kolorów zębów (A1-A4; B1-B4, C1-C4; D2-D4) i umożliwia dobranie koloru do pracy protetycznej na bazie ceramiki.

Badano powierzchnie wargowe zęba siecznego górnego przyśrodkowego oraz zęba siecznego dolnego bocznego, wybór był podyktowany łatwym dostępem do badanej powierzchni. Ząb był żywy i wilgotny. Wzornik zastosowany do oceny został zwilżony wodą, by przybliżyć warunki panujące w jamie ustnej. Badanie w środowisku wilgotnym było istotne ze względu na to, iż wysuszony ząb cechuje wzrost jasności oraz zmniejszenie nasycenia koloru. ^{3, 10} W przypadku występowania wypełnień, obecności licówek, koron, mostów bądź stłoczonych zębów, dokonano analizy zębów jednoimiennych strony przeciwległej. Zęby przed badaniem starannie oczyszczono z osadu, kamienia i płytki nazębnej. ¹⁰

Badania przeprowadzono w świetle dziennym w takich samych warunkach oświetlenia i kolorystki pomieszczeń, między godziną 10.00 a 12.00. ¹¹ Przed oceną koloru osoba badająca wpatrywała się w obiekt o barwie niebieskiej. Pacjentów proszono o zmycie makijażu, usunięcie ozdób i biżuterii z okolicy twarzy. Mężczyźni byli bez zarostu. Osoba badająca ustawiona była tak, aby źródło światła padało zza jej pleców na obiekt. ¹ Pacjenta okryto niebieską serwetą; wybór ten był podyktowany tym, że niebieski i żółty (który jest podstawą naturalnego koloru zęba) są kolorami uzupełniającymi się i okrycie pacjenta niebieską serwetą oraz wpatrywanie się przez 30 sekund przed badaniem w niebieski umożliwiło dokładniejszą analizę koloru. ³ Badanie przeprowadzano sprawnie, w możliwie jak najkrótszym czasie, aby nie dopuścić do zmęczenia fotoreceptorów siatkówki. Wydłużenie czasu badania negatywnie wpływa na zdolność odróżniania kolorów. ¹

Kolejnym etapem była ocena koloru przez studentki i lekarza z użyciem kamery wewnątrzustnej mającej własne źródło światła. Pozwoliło to na odpowiednią ocenę koloru oraz wyeliminowanie błędów wynikających z różnych warunków oświetleniowych w pomieszczeniu. Końcówkę z kamerą umieszcza się w jamie ustnej, co pozwala na rejestrację obrazu, a specjalne oprogramowanie komputerowe umożliwia jego odbiór. Wykonano zdjęcie całego zęba i zapisano je w pamięci programu. Następnie dokonano porównania koloru zęba ze wzornikiem. Za pomocą kamery wewnątrzustnej wykonywano zdjęcia połówki zęba, które wyświetlano na ekranie komputera, podczas gdy druga część obrazu była rejestrowana bezpośrednio z kamer w czasie rzeczywistym. Zestawiano cyfrową fotografię połowy zęba naturalnego z różnymi kolorami zębów wzornika, tak aby wybierany kolor był najbardziej zbliżony do koloru zęba naturalnego. Następnie wykonano zdjęcie i zapisywano je w pamięci komputera (ryc. 3, 4, 5).

Ryc. 3. Zdjęcie naturalne zęba przy użyciu kamery zewnątrzustnej.

Ryc. 4. Ząb 32, kolor D3 dopasowany za pomocą kamery.

Ryc. 5. Ząb 32, kolor C2 dopasowany za pomocą kamery.

Ponadto przeprowadzono wśród pacjentów ankietę, skonstruowaną na potrzeby badania, dotyczącą poziomu zadowolenia z koloru swojego uzębienia oraz ewentualnego odcienia, który odpowiadałby ich wymaganiom.

Wyniki i dyskusja

Przeprowadzona ankieta dowiodła, że 87 proc. pacjentów nie jest zadowolonych z koloru swoich zębów. Uważają, że mają zbyt ciemny lub zbyt żółty odcień. Większość z nich zgłasza, że kolor najbardziej odpowiadający ich oczekiwaniom to B1 (57,5 proc.), innym najczęściej wybieranym przez pacjentów kolorem był A1 (35 proc.).

W 35 proc. przypadków dobór wizualny koloru zęba przez studentki nie pokrywał się z późniejszym wskazaniem kamery (ryc. 1). Wyniki badania wykonanego przez lekarza były niezgodne w 20 proc. przypadków (ryc. 2). U pozostałych pacjentów wybór koloru przez studentki i lekarza pokrywał się z wynikiem uzyskanym z użyciem kamery. Zgodne wyniki wynosiły odpowiednio 65 proc. dla oceny przeprowadzonej przez studentki (ryc. 1) i 80 proc. (ryc. 2) w badaniu przez lekarza. Pacjenci w 65 proc. błędnie określali kolor swoich zębów. To sugeruje, że doświadczenie osoby badającej ma wpływ na uzyskiwanie poprawnych wyników w ocenie koloru uzębienia. Do podobnych wniosków doszli Knytel, Gawłowska i wsp. Ich badania wskazują, że wynik uzyskany metodą wizualną jest zgodny z oceną instrumentalną w 17,5 proc., jeżeli operatorem jest student, 45 proc. dla lekarza rezydenta i 40 proc. dla lekarza specjalisty. ⁵

Podczas badania staraliśmy się zadbać o idealne warunki do prawidłowej oceny koloru, takie jak: dzienne oświetlenie, neutralne tło, relaksacja oka. Jak podaje Aluchna, najlepsze jest światło rozproszone, padające obustronnie i symetrycznie na obiekt pod kątem 45º, o temperaturze 5500 stopni Kelvina, wysokim współczynniku CRI (określa on stopień oddawania barw, optymalnie wynosi > 90 Ra). Unit stomatologiczny emituje światło nierozproszone, o cieplejszej barwie i niższej temperaturze. ¹² W badaniu przeprowadzonym przez Idzior-Haufę i wsp., porównującym ocenę wizualną za pomocą kolornika Vita Classical z metodą instrumentalną spektrofotometrem, okazało się, że więcej pokrywających się wyników jest uzyskiwane w świetle sztucznym (17 proc., czyli 21 na 123 przypadki) niż w świetle dziennym (15 proc., czyli 19 na 123 przypadki). ² Różnice te jednak nie są istotne statystycznie i z wieloletnich doświadczeń innych autorów wynika, że ocena koloru powinna być przeprowadzana w świetle dziennym.

Wyniki przez nas uzyskane mogły zostać zaburzone przez doświadczenie i zmęczenie oczu operatora. Staraliśmy się je zmniejszyć przez wpatrywanie się w niebieski przedmiot, jednak nie dało się go całkowicie wyeliminować. Na powstanie różnic w prawidłowej ocenie mogła mieć też wpływ wada wzroku jednego z operatorów.

Oceniając poprawność badań, założyliśmy, że wynik uzyskiwany za pomocą kamery jest prawidłowy. Kamera nie jest jednak instrumentarium oceniającym kolor w sposób obiektywny. Aby uzyskać potwierdzenie trafności, należałoby wyniki zweryfikować za pomocą spektrofotometru.

Jak zauważają Indzior-Haufa oraz Napadałek i Panek, metody instrumentalne są skuteczną alternatywą dla doboru wizualnego, natomiast Knytel, Gawłowska i wsp. doszli w swoich badaniach do wniosków, iż najlepsza jest metoda wizualna, a instrumentalne są tylko uzupełnieniem i udoskonaleniem wizualnej. ^{2, 5, 7}

Podsumowanie

1. Kamera wewnątrzustna jest dobrą metodą doboru koloru zęba. Pozwala zmniejszyć odsetek błędów poprzez wyeliminowanie części czynników zaburzających odbiór koloru, takich jak nieodpowiednie oświetlenie i kolor pomieszczenia.

2. Uzyskane za pomocą kamery wyniki są zadowalające dla lekarza i chętnie akceptowane przez pacjentów.

3. Zaletą urządzenia jest możliwość zaprezentowania pacjentowi na ekranie komputera wyników naszej pracy. Może on brać czynny udział w doborze najbardziej pasującego koloru.

4. Niestety mimo wielu zalet metoda ta ma wady, jest bowiem stosunkowo czasochłonna i nadal subiektywna, gdyż w dalszym ciągu dobór koloru zależy od oceny badającego.

5. Kolejnym utrudnieniem jest problem z doborem jednoznacznego koloru spowodowany tym, że zęby w różnych wymiarach mają rożne odcienie.

6. Przedstawiona metoda jest pomocna w doborze koloru zębów pod uzupełnienia protetyczne na bazie porcelany z uwagi na użyty kolornik. Chcąc zastosować ją do doboru koloru uzupełnienia kompozytowego, powinniśmy zastosować kolorniki odpowiednie do materiałów złożonych.