Dostęp Otwarty

Stomatologia interdyscyplinarna

Pacjent z depresją jest wyzwaniem

Lek. dent. Ewa Trystuła

Dr hab. med. Jolanta Pytko-Polończyk

Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Instytut Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Statystycznie co piętnasta osoba, która trafia do gabinetu stomatologicznego, cierpi z powodu obniżonego nastroju

Depresja obniża pacjentom jakość życia i skraca jego długość. Zaburzenia neuropsychiczne stanowią według raportu WHO (z 2004 roku) drugą najczęstszą przyczynę niesprawności mierzoną za pomocą wskaźnika DALY (Disability Adjusted Life-Years – lata życia skorygowane niesprawnością), który służy do określenia stanu zdrowia danego społeczeństwa. Pokazuje on utracone lata życia na skutek choroby lub przedwczesnej śmierci.[1]

Pomimo wnikliwych badań nad przyczyną zachorowań na depresję, nie postawiono do tej pory jednoznacznej odpowiedzi. Zwraca się jednak uwagę na czynniki biologiczne, genetyczne, socjologiczne, socjalne czy psychologiczne. Opisane zostały między innymi reakcje zachodzące w mózgu w sytuacji przewlekłego stresu, które powodują zaburzenia w funkcjonowaniu osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, co skutkuje nadmierną produkcją kortyzolu i wzrostem jego stężenia we krwi. Jako następstwo tych nieprawidłowości zachodzą zmiany w działaniu układu immunologicznego, objawiające się jednocześnie jego patologiczną aktywacją oraz supresją. Zmiany w układzie immunologicznym zachodzące w przebiegu depresji powodują dodatkowo wzrost ryzyka zachorowania na szereg chorób somatycznych. Wymienia się wśród nich choroby sercowo-naczyniowe, przewodu pokarmowego, alergiczne, endokrynopatie oraz, istotne z punktu widzenia lekarza dentysty, schorzenia przyzębia.

Zależności pomiędzy depresją a stanem jamy ustnej

Stomatologom przychodzi zmierzyć się z diagnostyką i terapią pacjentów z różnymi formami zaburzeń psychicznych. Statystycznie, czworo na 15 pacjentów zmaga się z jakąś formą choroby psychicznej, a jeden na 15 pacjentów przyjmowanych w praktyce stomatologicznej choruje na depresję. Opisano dwie teorie wyjaśniające mechanizm zależności pomiędzy depresją a pogorszeniem się stanu zdrowia jamy ustnej – biologiczną i behawioralną.

Teoria biologiczna opiera się na zmianach w układzie immunologicznym opisanych powyżej. Wzrasta stężenie cytokin prozapalnych we krwi i ślinie pacjentów depresyjnych, które pobudzają fibroblasty, osteoklasty i monocyty do produkcji metaloproteinaz. Te z kolei odpowiedzialne są za indukcję resorpcji kości.

Druga koncepcja to teoria behawioralna, która tłumaczy pogorszenie się zdrowia jamy ustnej zaniechaniem czynności prozdrowotnych. Pacjenci w fazie depresji zaniedbują codzienną higienę jamy ustnej (szczotkowanie i nitkowanie zębów), częściej spożywają alkohol i palą papierosy oraz nie przestrzegają zbilansowanej diety. Powyższe zachowania prowadzą do zmniejszenia możliwości regeneracyjnych organizmu, kumulacji płytki bakteryjnej, wzrostu intensywności próchnicy, zapalenia dziąseł i przyzębia.

Wyniki przeglądu systematycznego badań nad stanem jamy ustnej osób chorujących na ciężkie zaburzenia psychiczne (obejmujące oprócz depresji schizofrenię oraz demencję) wykazały, że pacjenci tej grupy mają istotnie statystycznie gorszy jej stan w porównaniu ze zdrową populacją. Trzykrotnie częściej stwierdzano u nich bezzębie, a u pacjentów uzębionych wskaźnik PUW (suma zębów z ubytkami próchnicowymi, wypełnionych i usuniętych) był średnio 6,2 raza wyższy.[2]

Negatywny wpływ na zdrowie jamy ustnej mają również stosowane w terapii depresji leki z grupy antypsychotycznych, antydepresyjnych i stabilizatorów nastroju. Wywołują one działania niepożądane. Najczęściej pojawiającym się jest zmniejszone wydzielanie śliny i spowodowana tym kserostomia. Konsekwencją tego jest wzrost intensywności próchnicy (szczególnie próchnicy korzenia), trudności w żuciu pokarmów, dysfagia, zaburzenia smaku, a także predyspozycja do rozwoju zakażeń grzybiczych, zapalenia dziąseł czy stanów zapalnych całej jamy ustnej. Wpływa to również niekorzystnie na komfort pacjentów użytkujących uzupełnienia ruchome. Niekiedy jednak występuje objaw odwrotny do kserostomii – nadmierne wydzielanie śliny, co może również wpływać na obniżenie jakości życia. Ponadto rozpoznać można indukowane przez leki zwiększone napięcie nerwowo-mięśniowe, które obejmuje także mięśnie żwacze. Bruksizm w tej grupie chorych doprowadza do starcia patologicznego zębów, zmian w przyzębiu, recesji i przewlekłych bólów głowy.

Leczenie pacjentów z zaburzeniami nastroju

W 2011 roku międzynarodowa, niezależna grupa badaczy – Cochrane Collaboration, zajmująca się przygotowywaniem przeglądów systematycznych ułatwiających podejmowanie decyzji medycznych opartych na faktach (EBM – evidence-based medicine), podjęła się stworzenia protokołu leczenia stomatologicznego pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w tym chorych z depresją.[3] Jednak stworzenie takich wytycznych nie było możliwe ze względu na niedostateczną liczbę badań spełniających kryteria włączenia do przeglądu.

Zalecenia higieniczne warto przekazać rodzinie chorego wraz z instruktażem higieny oraz informacjami na temat możliwych działań niepożądanych leków przyjmowanych przez pacjenta. W planie leczenia należy uwzględnić potencjalne działania niepożądane leków stosowanych w farmakoterapii depresji, ze szczególnym uwzględnieniem suchości jamy ustnej. Powinno się instruować pacjentów, że niezbędne jest utrzymanie zbilansowanej diety oraz ograniczenie spożycia pokarmów zawierających cukier. Niezwykle istotne jest również zachęcanie do wizyt kontrolnych i do podjęcia leczenia stomatologicznego.[4]

Wytyczne BSDH
Obecnie istnieją jedynie zalecenia z 2000 roku stworzone przez British Society for Disability and Oral Health (BSDH), która skupia się na opiece stomatologicznej nad osobami z różnymi formami niepełnosprawności. Zgodnie z protokołem BSDH program profilaktyczny dla takich pacjentów należy układać indywidualnie dla każdego z nich, z uwzględnieniem fazy i zaawansowania choroby. Leczenie powinno być interdyscyplinarne, prowadzone we współpracy z lekarzem psychiatrą.

Współpraca z pacjentami cierpiącymi z powodu depresji

O ile w przebiegu depresji łagodnej pacjenci są kontaktowi i możliwe jest zmotywowanie ich do podejmowania czynności higienicznych i prozdrowotnych, o tyle w przebiegu fazy umiarkowanej i ciężkiej zadanie to jest utrudnione lub nawet niemożliwe. Warto jednak podejmować czynności motywujące, bowiem badania pokazują, że pacjenci objęci programem profilaktycznym chętniej stosują różne formy czynności prozdrowotnych.[5]

Należy zaznaczyć, że zdrowie jamy ustnej nie jest priorytetem dla osób depresyjnych i dlatego leczenie tej grupy chorych może być wyzwaniem dla lekarzy dentystów. Trzeba pamiętać, że stan jamy ustnej jest ważnym elementem zdrowia ogólnego i ma zasadnicze znaczenie dla poczucia własnej wartości, pewności siebie i ogólnej jakości życia, co jest szczególnie ważne w przypadku osób z depresją.